5.12. Купирование эндогенной интоксикации.

Показанием к их применению является сепсис и полиорганная недостаточность.

Основными и наиболее эффективными методами детоксикации организма при остром некротическом панкреатите являются:

- плазмаферез - оптимальным считают применение плазмообменов в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами,

- наружное дренирование грудного лимфатического протока с лимфореей (лимфосорбцией).

Противопоказания к проведению методов экстракорпоральной детоксикации: терминальное состояние пациента, наружное или внутреннее кровотечение, неразрешенная хирургическая патология, алиментарное истощение, гиповолемия, артериальная гипотония. Возраст противопоказанием не является.

5.13. Респираторная поддержка.

Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхиматозной острой дыхательной недостаточности (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс-синдром): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания к ИВЛ определяют индивидуально.

Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:

• наличие адекватного сознания;

• отсутствие высоких затрат на работу дыхания;

• отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);

• нормализация венозного возврата крови;

• сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания.

Оптимальный уровень насыщения крови кислородом поддерживают с помощью различных методов оксигенотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано.

Любой пациент, которому проводят предоперационную подготовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным атмосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповентиляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких.

Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легкими на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.

Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:

• пиковое давление в дыхательных путях менее 35см вод.ст.,

• инспираторная фракция кислорода менее 60%,

• неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,

• дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.

Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:

• РaO₂ - более 60 мм рт.ст.

• Sa O₂ - более 93%

• РV O₂ - 35-45 мм рт.ст.

• SVO₂ - более 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе

5.14. Иммунозаместительная терапия.

Основными задачами иммунокорригирующей терапии у пациентов с острым панкреатитом являются:

1. Нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов.

2. Модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов.

3. Модуляция синтеза и экскреции про- и противовоспалительных цитокинов.

4. Коррекция проявлений системной воспалительной реакции для предотвращения развития полиорганной недостаточности.

Основными областями приложения иммунокоррекции являются:

Мишень	Фармакологичес-кий препарат
Цитокины	Кортикостероиды (преднизолон - 30 мг в/в или в/м через 8-12 ч в зависимости от тяжести процесса), пентоксифиллин (200-300 мг в/в через 12 ч)
IL-1	Антагонист рецептора к IL-1 Рекомбинантный человеческий антагонист рецептора к IL-1
TNF	Моноклональные антитела к TNF
Фактор активации тромбоцитов	Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А-2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
Метаболиты арахидоновой кислоты	Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора
Свободные радикалы	Ацетилцистеин, селен, витамины С (10-20 мл/сут в/в) и Е, каталаза, супероксиддисмутаза
	Реамберин - 1,5% раствор – 400,0 в/в капельно 3-4 мл/мин в суточной дозе 10 мл/кг в течение 11 дней
Тромбоксан	Кетоконазол
NO	Ингибитор синтеза NO N-метил-L-аргинин
Система коагуляции	Антитромбин III, активированный протеин С
Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет	Интерферон-γ восстанавливает продукцию TNF-альфа. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Иммуноглобулин внутривенный (IgC). Обогащенный иммуноглобулин (препарат пентаглобин содержит IgG, IgM, IgA); режим дозирования пентаглобина: 5мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 28 мл/ч. Эффективен при нейтропении, иммунологической анергии, неонатальном сепсисе, в предотвращении полинейропатии критических состояний.
	Ронколейкин/Биолейкин – ампулы по 250.000, 500.000 и 1.000.000 МЕ; при септических состояниях – 1-3 введения (п/к или в/в) по 500.000 или 1.000.000 МЕ с интервалом 1-3 дня; при тяжелом сепсисе – 1-3 курса (1 курс – 2 в/в инъекции в дозе 500.000 МЕ с интервалом в 24 ч), интервал между курсами – 48 ч.
	Циклоферон – раствор для инъекций 12,5% - 2 мл
Клеточный иммунитет	Т-активин 0,01% - 1мл
	Деринат 1,5% - 5мл
	Полиоксидоний – 1 ампула содержит 3 или 6 мг полиоксидония
	Ликопид – таблетки по 1мг и 10 мг