5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- ципрофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин – 0,4 г в/в через 24 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

У больных с тяжелым (некротическим) панкреатитом целесообразно назначение Дуфалака.

При длительном применении антибиотиков должны обязательно назначаться пробиотики (Хилак, Бифиформ, Лактовит, Линекс) и противогрибковые препараты: Дифлюкан (флуконазол) и др.

5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:

- ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол) - 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты: Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки Вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки.

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием - 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).

5.11. Нутритивная поддержка.

Задачи нутритивной поддержки:

1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2. Профилактика развития дисбактериоза.

3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.

4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Следует отметить, что раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

• пероральный прием энтеральных диет,

• энтеральное зондовое питание,

• парентеральное питание,

• парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Основным методом нутритивной поддержки является энтеральное питание различными питательными смесями через назоеюнальный зонд.

Вместе с тем у больных с некротическим панкреатитом при отсутствии рвоты и кишечной непроходимости, на фоне подавления секреции поджелудочной железы и желудка возможен и безопасен естественный (пероральный) прием сбалансированной питательной смеси, что в том числе лишает больного некоторых неудобств, связанных со стоянием назоеюнального зонда.

В качестве смесей для энтерального питания применяют стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси 500-1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе должна составлять 25-75%. Адаптацию пациента к смесям проводят постепенно в течение 2-3 дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл.

Препаратом выбора для нутритивной поддержки (энтерального питания) является Берламин Модуляр.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

• рефрактерный шок,

• непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки,

• не купируемая артериальная гипоксемия,

• не корригированная гиповолемия,

• декомпенсированный метаболический ацидоз.