- •Іі. Острый панкреатит
- •1. Острый панкреатит в мкб-10
- •2. Классификация острого панкреатита
- •3. Терминология при остром панкреатите
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.3. Прогнозирование тяжести течения острого панкреатита.
- •Летальность в зависимости от количества пораженных органов/систем.
- •5.4. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.5. Инструментальная диагностика в условиях стационара.
- •5.6. Хирургическая тактика при остром панкреатите.
- •5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:
- •5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:
- •5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:
- •5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.8.4. Адекватное обезболивание:
- •5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:
- •5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):
- •5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:
- •5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:
- •5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:
- •5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:
- •5.11. Нутритивная поддержка.
- •5.12. Купирование эндогенной интоксикации.
- •5.13. Респираторная поддержка.
- •5.14. Иммунозаместительная терапия.
- •5.15. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.
5.3. Прогнозирование тяжести течения острого панкреатита.
5.3.1. По тяжести течения выделяют крайне тяжелый, тяжелый и нетяжелый острый панкреатит.
Крайне тяжелый (молниеносный) острый панкреатит. Наблюдается приблизительно у 1-3% больных и сопровождается практически 100% летальностью в ближайшие несколько часов, редко суток, от начала заболевания. Причиной смерти является панкреатогенный ферментативний (энзиматический) шок в связи с практически полным некрозом поджелудочной железы (некроз более 50% паренхимы поджелудочной железы).
Тяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости составляет приблизительно 15-20%, летальность – 20-60%. Морфологическим субстратом тяжелого острого панкреатита является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый - некроз не более 50% паренхимы поджелудочной железы, реже - субтотальный), которому отвечает эндотоксикоз тяжелой степени.
Нетяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости 80-85%, летальность практически отсутствует. Эта форма острого панкреатита чаще всего проявляется отеком поджелудочной железы, реже может наблюдаться мелкоочаговый панкреонекроз. Нетяжелый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.
5.3.2. Тяжесть состояния больного должна быть определена в первые 24 часа с момента госпитализации в хирургический стационар. При этом непосредственная оценка больного должна включать клиническое обследование, особенно выявление любых сердечно-сосудистых, дыхательных и почечных нарушений, рентгенографию грудной клетки, определение индекса массы тела и балла по шкале APACHE II. Особое внимание следует обращать на любые органные нарушения.
Тяжелый острый панкреатит диагностируется при наличии двух и более критериев ССВО:
- температура тела >38°С или <36°С,
- ЧСС >90/мин,
- частота дыхания > 20/мин или РаСО2 < 32 мм рт.ст.,
- лейкоциты > 12х109/л или < 4х109/л, более 10% незрелых нейтрофилов.
Наряду с критериями ССВО рекомендуется учитывать дополнительные факторы риска: возраст больного, индекс массы тела (более 30), гематокрит, оценку по шкале APACHE II (более 8 баллов) и показатель C-реактивного белка (более 120 мг/л).
5.3.3. Клинические критерии полиорганной недостаточности у больных острым панкреатитом:
Сниженная функция |
Критерий оценки |
Дыхательная |
Гипоксемия, ИВЛ или ВИВЛ |
Миокардиальная |
Адреномиметическая поддержка |
Почечная |
Олигоанурия, гиперкреатининурия |
Печеночная |
Гиперферментемия, гипербилирубинемия |
Желудочно-кишечного тракта |
Желудочно-кишечное кровотечение |
Церебральная |
Делирий, сопор, кома |
Гемореологические нарушения |
ДВС-синдром |
5.3.4. Через 24 часа с момента госпитализации в стационар степень тяжести состояния больного должна быть определена с помощью Шкалы полиорганной дисфункции Маршалла или Шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Модифицированная шкала Маршалла (MODS)
Система
|
Показатель |
Балл |
|||||
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
Дыхание |
РО2/ Fi О2 |
>300 |
226-300 |
151-225 |
76-150 |
<75 |
|
Почки |
Креатинин, мкмоль/л |
<100 |
101-200 |
201-350 |
351-500 |
>500 |
|
Печень |
Билирубин, мкмоль/л |
<20 |
21-60 |
61-120 |
121-240 |
>240 |
|
ССС |
СДЧСС |
<10 |
10,1-15,0 |
15,1-20,0 |
20,1-30,0 |
>30 |
|
Кровь |
Тромбоциты, г/л(109/л) |
>120 |
81-120 |
21-80 |
21-50 |
<20 |
|
Нервная система |
Шкала Глазго, баллы |
15 |
13-14 |
10-12 |
10-12 |
<6 |
|
Интерпретация: летальность в зависимости от баллов MODS при поступлении |
|||||||
Баллы |
Прогнозируемая летальность |
Баллы |
Прогнозируемая летальность |
||||
9-12 |
25% |
17-20 |
75% |
||||
13-16 |
50% |
>20 |
100% |
||||