Способы измерения кровопотери

1. Способ Либова М.А. (1960)

После окончания операции на детских весах взвешиваются сафетки, пропитанные кровью.

В

Объем кровопотери = ------ х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)

2

где В - вес салфеток, 15% - величина ошибки на околоплодные воды, дез. раствор.

В

Объем кровопотери = ----- х 30% (при кровопотере более 1000 мл)

2

2. Формула Нельсона.

24

Объем крови (мл/кг) = -------------------------------------- х 100

0,86 х гематокрит

Процентное отношение общего объема кровопотери :

0,036 х установленный объем крови

------------------------------------------------------ х гематокрит

вес тела

3. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту.

Плотность крови, кг/мл	Гематокрит, л/л	Объем кровопотери, мл
1057-1054	0,44-0,40	до 500
1053-1050	0,38-0,32	1000
1049-1044	0,3-0,22	1500
менее 1044	менее 0,22	более 1500

4. Шоковый индекс Альговера.

ЧСС

Шоковый индекс = --------------, где ЧСС - частота сердечных сокращений,

АДс

Адс - систолическое АД.

В норме индекс Альговера < 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

Индекс Альговера	Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее	10%
0,9 - 1,2	20%
1,3 - 1,4	30%
1,5 и более	40%

Следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

Также известно, что между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями имеется тесная взаимосвязь (Вейль, 1971)

Лекция № 4

Организация переливания крови,

препаратов и кровезаменителей в условиях ГО и ЧС.

(Расчеты потребности при поражениях: лучевая болезнь,

комбинированные поражения и др.)

Тема:

Организация трансфузионной терапии в системе службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Цель лекции:

Ознакомить с порядком организации донорства в ЧС, организация переливания в ЛПУ.

В экстремальных ситуациях, сопровождающихся массовым поражением людей, наиболее частой патологией является кровопотеря, травматический и ожоговый шок, травматический токсикоз, поражение сильнодействующими и ядовитыми веществами, лучевая болезнь.

Трансфузиология является важной составной частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий, способствует сохранению жихни, восстановлению здоровья и трудоспособности населения и укреплению боеспособности армии.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 219 от 15.03.93 г. “О дальнейшем развитии донорского движения и службы крови в РФ”, сказано, что в случаях ЧС, аварий и бедствий, катастроф, эпидемий на всей территории РФ или в отдельных ее местностях донорство крови и компонентов организуется в установленном порядке под руководством МЗ РФ, областных, местных органов управления здравоохранения и финансируется из резервных фондов (смета чрезвычайных расходов).

Успех трансфузионной терапии в ЧС зависит от следующих условий: наличие готовых и мобильных донорских кадров, больших запасов трансфузионных средств с длительными сроками хранения, методика консервирования, обеспечивающая их сохранность при транспортировке, хорошая оснащенность и высокая организованность.

В случае отсутствия централизованных поставок медикаментов и расходного материала служба крови должна быть готова к приготовлению консерванта, его разливу, обработке флаконов, приготовлению систем для взятия крови. Для этого заранее создается резерв имущества и расходного материала и хранится на складах “Резерва”.

Взятие крови у доноров производится максимально быстро.

Разработана специальная программа-минимум. Данная программа может быть введена в действие только после официального объявления о возникновении ЧС.

Гематологический научный центр при РАМН разработал программу-минимум для быстрого обследования доноров и крови, обеспечивающее получение крови в наикратчайший срок.

Комплектование донорских кадров:

В зонах промышленных катастроф, стихийных бедствий и в зонах, прилегающих к очагам применения оружия массового поражения, донорами могут быть:

- здоровые люди в возрасте 17-65 лет (по усмотрению врача возрастные группы могут быть расширены);

- легкопораженные с закрытыми или открытыми механическими повреждениями мягких тканей любой локализации.

Доноры сдают кровь безвозмездно. Доза кроводачи - 400 мл, она может быть изменена по усмотрению врача. Интервал между кроводачами не регламентирован и устанавливается врачом.

Учет доноров: доноры принимаются как с документами, так и без них, на каждого донора заводится учетная карточка. При отсутствиии стандартных форм регистратор заводит самостоятельно учетную карточку с указанием Ф.И.О. и года рождения.

Медицинское освидетельствование: врач терапевт собирает анамнез, оценивает общее состояние по внешнему виду, дает допуск к кроводаче.

Абсолютные противопоказания к донортву:

- острые и хронические (в стадии обострения) заболевания воспалительного характера;

- инфекционные заболевания.

С заключением терапевта донор идет в операционную.

Заготовка крови: осуществляет в бутылки, полимерные контейнеры “Гемакон”. После кроводачи донор в регистратуре в обмен на карту получает справку. При наличии специального оборудования кровь разделяется на компоненты.

Апробация крови: исследование крови доведено до минимума, гарантирующего безопасность трансфузии для жизни больного и включает:

- определение группы крови при помощи 2 серий сывороток каждой группы моноклональных антител;

- определение резус-принадлежности одним из существующих экспресс-методов; определение АТ к ВИЧ иммуноферментным или агглютинационным методом.

Врачи-лаборанты заполняют этикетки с указанием группы крови, резус-фактора, даты заготовки крови, ФИО врача-лаборанта. Этикетки с ФИО донора выдаются регистратором при заполнении карточки и не имеют красочных полос, все дальнейшее заполнение ведет врач-лаборант.

Маркированные емкости с кровью передаются в экспедицию на выдачу.

Хранение крови может быть в любых приспособленных помещениях, где температура воздуха отвечает требованиям службы крови (+4⁰-+6⁰С) в соответствии с групповой принадлежностью.

Состав бригады:

- врач- руководитель бригады - 1

- врач-терапевт - 1

- операционная сестра - 2

- санитарка - 1

- врач-лаборант - 1

- лаборант - 1

- экспедитор, медрегистратор, жгутист - 2.

- техник-электрик - 1

Всего - 10 чел. из расчета на 100- 400 доноров в день.

Для перевозки крови может использоваться автомобильный транспорт, самолеты, вертолеты, ж-д и водный транспорт.

Трансфузионная терапия в ЧС организуется и проводится силами экстренной медицинской помощи в соответствии с принятой двухэтапной системой лечебно-эвакуационного обеспечения при ЧС мирного и военного времени.

I. На догоспитальном этапе оказания доврачебной и первой врачебной медицинской помощи с целью устранения гемодинамических расстройств у раненого предусмотрена трансфузионая терапия преимущественно кровезаменителями. Силы и средства на догоспитальном этапе представлены:

1) бригадами скорой мед. момощи (2 м/с, санитарка, водитель, всего 4 чел.);

2) врачебно-сестринскими бригадами (1 врач, 3 м/с, 2 санитарка, шофер, всего - 6 чел.);

3) отрядами экстренной мед. помощи (на базе мнигопрофильных больниц).

Бригады могут быть усилены другими специалистами для оказания квалифицированной помощи. Эти бригады оснащены на 50 пострадавших:

- системы для вливания жидкостей - 20.

- раствор 5% глюкозы - 15 флаконов по 400,0

- полиглюкин 400,0 - 15 флаконов

- реоплиглюкин 400,0 - 15 флаконов.

Все бригады имеют в штате врача анестезиолога-реаниматолога.

II. На госпитальном этапе в стацинарах при оказании квалифицированной помощи терапия проводится кровезаменителями, кровью и ее компонентами в полном объеме.

При массовом поступлении больных в стационар, нуждающихся в трансфузионной терапии, бригады экстренной мед. помощи могут быть усилены трансфузиологическими бригадами. Они создаются в крупных многопрофильных больницах, институтах при массовм поступлении больных.

Трансфузиологическая бригада:

Объем оказания мед.помощи включает:

- проведение трансфузионной терапии, гемодиализа. лечебного плазмафереза;

- определение групповой и резус-принадлежности больных и доноров;

- проведение биопробы и проб на совместимость;

- мед. освидетельствование доноров;

- заготовка и апробация крови и ее компонентов.

Состав бригады:

- руководитель бригады (врач-реаниматолог)

- врач-хирург - трансфузиолог

- врач-терапевт - организатор заготовки крови

- врач-нефролог

- врач-лаборант

- медсестра (гемодиализ, заготовка крови, плазмаферез)

- медсестра - анестезист

- медрегистратор

- фельдшер-лаборант

- санитар

Всего- 10 чел.

Оснащение бригады:

- мед. инструменты, приборы, аппараты для переливания крови, компонентов и кровезаменителей

- системы для переливания крови - 100 шт. и для растворов

- настольная центрифуга

- набор предметов для определения группы крови и резус-фактора

- планшеты, пробирки, скарификаторы, стекла, погрупповые листы, пакеты “Гемакон”, флаконы с консервантом, системы для взятия крови, стерилизаторы, сыворотки, шприцы

- набор медикамнтов для оказания помощи донорам при обмороке и коллапсе

- плазмозамещающие растворы (альбумин, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, трисоль, желатиноль)

- замороженная плазма всех групп, эритромасса всех групп

- медицинские инструменты и перевязочные материалы: тонометр, термометр, стетофонендоскоп, жгуты, перчатки, тазы, бинты, вата.

- спецодежда для операционной: бахилы, колпаки, халаты, маски, простыни

- индивидуальные средства защиты: противогазы, аптечки, респираторы, пакеты перевязочные и индивидуальные.

В мирное время разработана прогнозируемая обстановка при различных видах поражений. На основании этого запланировано развертывание коечного фонда в ЛУ для госпитализации туда пораженных. В г.Саратове в соответствии с приказом МЗО от 1997 г. № 643 в 11 ЛУ запланированы койки для больных с травмой, всего 600 коек. В результате этого рассчитано необходимое количество трансфузионных сред, которое должно иметь данное ЛПУ в запасе на случай ЧС, а это предусматривает необходимость наличия плана по донорству, чтобы в любое время восполнить этот запас компонентов крови. В разных ЛПУ этот план рассчитан по-своему. Можно иметь список резервных доноров, обследованных по инструкции. Можно заключить договор с предприятием для выезда в случае возникновения ЧС на взятие крови.

Расчет производится по нормативам в соответствии с рекомендациями РАМН: при ЧС на 1 больного на 1 день лечения требуется:

- эритромассы - 0,1 л

- СЗП - 0,4 л

- альбумина 10% - 0,08 л

- полиглюкина - 0,4 л

- гемодеза - 0,12л

- белковых гидролизатов - 0,06 л

- реополиглюкина - 0,4 л

- солевые растворы - 0,6 л.

Таблица по перепрофилизации коек и литраж необходимого запаса компонентов в каждом ЛПУ могут быть представлены отдельно.

Расчет потребностей сделан для всех видов поражений. Подход к лечению отдельного вида поражения осуществляется специалистами, и общее в этом может быть то, что кровь и эритромасса требуются не сразу, а через несколько часов или дней. При лечении лучевой болезни имеются особенности в том, что кровь переливается на 3-5 день. Лечение острой кровопотери проводится по тем же принципам, что и в мирное время, в зависимости от объема кровопотери в % от ОЦК.

Лучевая болезнь:

В периоде первичной реакции, скрытом периоде - гемодез, глюкоза, натрия хлорид, ваитамины. В периоде разгара заболевания при II-III степени тяжести, когда есть анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, к лечению добавляют концентрат тромбоцитов, эритромассу, СЗП. СЗП по 250 мл 3 раза в неделю, эритроциты - 250 мл в сутки, КТ - 3 раза в неделю. При IV степени тяжести добавляется 10% альбумин 200 мл 1 раз в день, эритромассы - 500 мл в сутки, КТ - 1 раз в сутки (2,5 - 4,5 х 10 в 11 ст.), СЗП 1 раз в день 250 мл, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100 мл 2 раза в день в/в капельно, контрикал 30 - 50 тыс. ЕД в/в, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, анти - коли), концентрат лейкоцитов (20 х10 в 9 ст.) в/в.