Синдром массивных трансфузий

Массивные переливания в пределах ОЦК (3,5-5 л для взрослых) в течение 4-5 часов могут вызвать значительные метаболические нарушения, с трудом поддающиеся коррекции.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

Цитратная интоксикация. При необходимости переливания крови, эритроцитной массы, СЗП со скоростью 100 мл/мин пациенту с массой тела 70 кг цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

Нарушения гемостаза. После массивной кровопотери и переливания больших объемов крови у 20-25% больных регистрируются различные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен развитием ДВС, «разведением» плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и существенно реже – гипокальциемией. Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. СЗП и КТ являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза. СЗП предпочтительнее, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания. Криопреципитат может быть использован, если в качестве главной причины нарушения гемостаза предполагается выраженное снижение уровня фибриногена. Трансфузия КТ абсолютно показана при уровне тромбоцитов ниже 50х10⁹/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдается при повышении их уровня до 100х10⁹/л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то КТ и СЗП назначают до развития гипокоагуляции.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже в первые сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем 7,4), а на 21 день хранения – pH 6,9. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и соответственно гиповолемии. Восстановление нормального кровотока способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного гиповолемией и гипоперфузией. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови, в первую очередь цитрат натрия, быстро метаболизируется, превращаясь в щелочной остаток – около 15 мэкв на каждую дозу крови.

Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитарной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4 до 22 и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением содержания натрия. Необходимый лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, острого зубца Т, брадикардии, удлинение комплекса GRS) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции для возможной гиперкалиемии.

Гипотермия. У больных в состоянии геморрагического шока, нуждающихся в переливании больших объемов крови или эритроцитарной массы еще до начала трансфузионной терапии отмечаются холодные кожные покровы и пониженная температура тела, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Переливание «холодной» консервированной крови, хранимой при температуре +4⁰С может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические явления.

Наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или эритроцитов, являются его согревание и поддержание стабильной и нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию. Синдром массивных трансфузий практически не наблюдается, если цельная кровь полностью заменена ее компонентами.

Заключение. Решающую роль предупреждения посттрансфузионной терапии играют знания врачей и медсестер. Именно поэтому необходимо ежегодная проверка, подготовка и переподготовка всех, кто занимается заготовкой, хранением и переливанием компонентов крови с целью соблюдения ими всех требований инструкции по применению компонентов крови. Оценивать трансфузиологическую работу в ЛПУ необходимо по числу осложнений, зарегистрированных в нем. Анализ посттрансфузионных осложнений показывает, что преобладающее их количество вызвано ошибками, допускаемыми врачами лечебных учреждений, а не СПК или ОПК. Поэтому так возрастает в настоящее время роль трансфузиолога в повседневной клинической практике, как специалиста, ответственного за правильную организацию трансфузиологической службы в ЛПУ.