Лекция № 8 организация трансфузиологической помощи в лпу

В настоящее время переливание крови и ее компонентов сопряжено с инфекционной и иммунологической безопасностью. Для достижения максимальной эффективности трансфузионной терапии в ЛПУ необходимо создание системы организационных мероприятий, направленных на безопасность гемотрансфузий, строгого контроля за использованием гемотрансфузионных сред.

В соответствии с приказом МЗ СССР № 155 от 12.04.1990 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма» в ЛПУ при наличии потребности в компонентах и препаратах крови в зависимости от профиля и коечного фонда больницы не менее 300 л в год в пересчете на цельную кровь организуется отделение переливания крови (ОПК). В данных ЛПУ ответственность за организацию трансфузионной терапии возлагается на заведующего ОПК.

В ЛПУ, не имеющих в своей структуре ОПК, организацию трансфузионной терапии обеспечивает врач, назначенный приказом главного врача из числа врачебного персонала больницы. Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии, должен пройти соответствующую подготовку по трансфузиологии на цикле усовершенствования на базах постдипломной подготовки, либо на СПК. В лечебных отделениях ЛПУ приказом главного врача назначается ответственный за организацию и проведение трансфузионной терапии в своем отделении.

Контроль за организацией трансфузиологической помощи в ЛПУ в целом возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.

Для улучшения организации трансфузионной терапии в ЛПУ, не имеющих в своей структуре ОПК, организуются кабинеты трансфузионной терапии, которые играют роль трансфузиологического центра данного учреждения. Основные принципы работы ОПК и КТТ изложены в приказе МЗ СО № 207-п от 15.02.2001 г. «О совершенствовании трансфузиологической помощи в области».

Вне часов работы КТТ организация трансфузионной тераии возлагается на обученный дежурный персонал (приемного покоя, оперблока или реанимационного отделения); порядок организации и проведенгия ее вне часов работы КТТ, место нахождения «дежурного» запаса трансфузионных сред, а также должностное лицо, ответственное за их выдачу, определяется организующим приказом главного врача.

Для проведения экстренных гемотрансфузий вне часов работы КТТ в ЛПУ должен быть обеспечен «дежурный» запас компонентов крови (эритромассы, СЗП) всех групп. Он может храниться либо в КТТ, либо в приемном отделении, оперблоке, отделении реанимации, в специально предназначенном для этого холодильнике. В «дежурном» запасе следует также иметь альбумин, гемодез, лактосол, маннитол. Количество трансфузионных сред этого запаса определяется коечным фондом больницы, профилизацией ее отделений и объемом работы по скорой помощи.

Для централизованного проведения иммуногематологических исследований крови больных в структуре клинико-диагностической лаборатории лечебного учреждения, приказом главного врача назначается врач, прошедший подготовку по иммуносерологии на курсах усовершенствования по лабораторному делу, либо на СПК.

Организация трансфузий в операционной

Приказом главного врача назначается постоянным ответственным за организацию трансфузионной терапии в операционном блоке в целом заведующий операционным блоком, а при отсутствии в штате больницы такой должности эти обязанности возлагаются на одного из ответственных за операционный блок хирургов или анестезиологов-реаниматологов.

На каждый операционный день (а при нескольких операциях – на каждую операционную бригаду) выделяется ответственный врач за проведение гемотрансфузионной терапии из числа не оперирующих хирургов или анестезиологов-реаниматологов, не занятых на проведении наркозов. В порядке исключения в число врачей, назначаемых ответственными за гемотрансфузионную терапию в операционной, могут быть включены и другие специалисты-врачи, прошедшие подготовку на СПК.

Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, осуществляет организацию трансфузионной терапии (получение, регистрацию, контроль за трансфузионными средами), проводит обязательные контрольные иммуногематологические исследования и пробы на совместимость, неся за это полную ответственность. Тактику трансфузионной терапии во время операции определяет анестезиолог, ведущий наркоз.

В операционном блоке должно быть необходимое для обеспечения трансфузии оснащение: наборы для иммуногематологических исследований, пласмассовые трансфузионные системы разового использования, пластмассовые катетеры для вен, аппарат для проведения реинфузии крови, центрифуги. В операционной должен находиться запас гемостатических препаратов из крови (СЗП, гемостатическая губка, тромбин) и медикаментов (гепарин, антифибринолитические препараты, викасол, дицинон, адроксон, протамин-сульфат, др.), необходимых для лечения кровотечений при нарушениях гемостаза.

При плановых оперативных вмешательствах к возможной гемотрансфузии больной должен быть тщательно подготовлен. Для операции заранее заказываются необходимые компоненты крови. Однако с целью повышения безопасности гемотрансфузионной терапии с целью возмещения операционной кровопотери следует широко рекомендовать использование метода аутогемотрансфузий.

При появлении внезапной кровоточивости из раны во время операции, сопровождающейся гемотрансфузией, следует в 1 очередь исключить возможность переливания иногруппной крови.

Основные нормативные документы, необходимые для работы врачу, переливающему кровь

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.)

2. Закон РФ о донорстве крови и ее компонентов от 1993 г.

3. «Организация трансфузионной терапии в ЛПУ», Методические рекомендации (Л,1987 г.)

4. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов (1988 г.)

5. Инструкция по медицинскому освидетельствованию доноров клеток крови (1998 г.)

6. Приказ МЗ СССР № 700 от 1985 г. «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей»

7. Приказ МЗ СО № 207-п от 15.02.2001 г. «О совершенствовании трансфузиологической помощи в области».

Основные правила трансфузионной терапии.

• Переливание крови и ее компонентов должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии. Во всех остальных ситуациях при показаниях к трансфузионной терапии следует применять препараты крови и кровезаменители.

Неправильное определение показаний к переливанию компонентов крови ведет также к нерациональному использованию компонетов крови (например переливание СЗП с целью лечения гипопротеинемеии, коррекции других нарушений белкового обмена, с целью стимуляции иммунитета больного; переливание эритроцитной массы при небольших объемах кровопотери – 500 – 800 мл или при анемиях средней степени тяжести при отсутствии признаков анемической гипоксии), в то время как помощь тем больным, которые дествительно нуждаются в срочном переливании определенных компонентов крови, в ряде случаев опаздывает по времени ее оказания, в результате чего развиваются различные осложнения основного заболевания, которые требуют уже серьезной массивной гемотрансфузионной терапии, которая в ряде случаев уже оказывается неэффективной. Например, отсутствие наблюдения за родильницей – недиагносцированное кровотечение – постепенное развитие признаков потребления факторов свертывания крови – ДВС – необходимо – необходимо переливание больших объемов СЗП и других компонентов крови, чего можно было бы избежать. Или переливание недостаточного колическтва СЗП (в 1 дозе) с гемостатической целью при определенных условиях может привести к возобновлению кровотечения, для остановки которого потребуется гораздо большее количество СЗП или других компонентов и препаратов крови.

• Преимущественное использование отдельных компонентов крови (эритромассы, размороженных отмытых эритроцитов, ЭМОЛТ, СЗП, концентрата тромбоцитов).

• Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови. Для этого в ЛПУ организующим приказом по службе крови создается комиссия по принятию зачета по переливанию крови в составе зам.главного врача по лечебной работе, врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ и 2-3 зав.отделениями с наибольшей трансфузионной активностью. Список врачей, допущенных к переливанию крови, также утверждается главным врачом (как приложение к организующему приказу).

• Сбор трансфузионного, а у женщин и акушерского анамнеза и занесение в протокол гемотрансфузии в истории болезни. При неблагоприятном трансфузионном и акушерском анамнезе (наличие осложнений и реакций при предшествующих гемотрансфузиях, самопроизвольных выкидышей, мертворождений, рождение детей с желтухой или водянкой) больного следует считать «опасным реципиентом», и гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с возможной иммунизацией больного к антигенам крови. При проведении трансфузии таким больным следует использовать индивидуальный подбор, который предполагает побор крови одноименной по группе крови и резус-фактору, с проведением кроме обычных проб на совместимость экспресс-пробы на совместимость с 33% раствором полиглюкина. При получении сомнительных результатов индивидуальный побор осуществляют в условиях СПК.

• У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус-принадлежность крови. Группа крови исследуется лечащим врачом простой реакцией (двумя сериями стандартных сывороток). Результат записывается в протоколе гемотрансфузии с обязательным указанием серий использованных сывороток и фамилии врача, производившего исследование. Резус-принадлежность крови больного определяется либо в ОПК, либо врачом, ответственным за проведение иммуногематологических исследований, с одновременным определением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют пробирку с кровью пациента, взятой из вены без стабилизатора и к ней приклеивают направление. В направлении указывают: ФИО больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группу крови, дату. Полученный из лаборатории ответ вносят в историю болезни. Сверив результаты своих определений с данными лаборатории, лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе и резус-принадлежности крови, проставив дату исследований и свою подпись. Резус-принадлежность обозначается знаком «+» и «-« и прописью. Категорически запрещается перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе крови и резус-принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов, удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях.

• При экстренных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу и резус-принадлежность крови больного в лаборатории (в вечернее и ночное время ) это исследование осуществляется дежурным врачом; для повторной проверки группы и резус-принадлежности крови больного пробирка с его кровью должным образом маркируется и обязательно направляется врачу, ответственному за централизованное определение группы крови или ОПК.

• Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.

• Больным, которым предстоит гемотрансфузия, необходимо назначить анализ крови на неполные антирезус-тела.

• Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

• В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут три-пять мл крови в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована (Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группа и резус принадлежность, дата взятия крови).

• Обязательным условием обеспечения совместимости и безопасности гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус-принадлежности крови реципиента и донора). Цельная донорская кровь, эритромасса и взвесь, отмытые и размороженные эритроциты, концентрат тромбоцитов переливаются только одноименные по группе и резус-принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови (а у детей, женщин репродуктивного возраста и по резус-принадлежности). Лишь при абсолютных показаниях и невозможности получить одноименную группу крови допускается трансфузия крови, эритромассы группы О (I), исследованной на титр агглютининов а и в в количестве, не превышающем 500 мл.

• Перед гемотрансфузией необходимо убедиться в совместимости крови донора и реципиента (по данным на лицевой стороне истории болезни и этикетки контейнера с донорской кровью или ее компонентами), а также в пригодности контейнера с гемотрансфузионной средой к переливанию на основании его осмотра (сохранность герметичности контейнера, длительность срока хранения), макроскопической оценки содержимого контейнера (отсутствие сгустков, хлопьев и др. признаков гемолиза). Результаты макроскопической оценки вносятся в протокол гемотрансфузии. В протокол гемотрансфузии вносится также вся информация с этикетки трансфузионной среды (№ пакета, группа крови, резус, фамилия донора, дата заготовки, срок годности, объем в мл, место заготовки, фамилия врача, заготовившего кровь, результаты обследования гемотрансфузионной среды на ВИЧ-1, ВИЧ-2, гепатиты В,с, сифилис, бруцеллез, АлАт.

• Переливание крови и ее компонентов (эритроцитной массы и взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, концентрата тромбоцитов) допустимо производить лишь после выполнения обязательных контрольных исследований (повторного определения группы крови больного и донора) и проб на индивидуальную совместимость по АВО и Резус при комнатной температуре, биологической пробы. При наличии в анамнезе гемотрансфузий, при неблагоприятном акушерском анамнезе проба на индивидуальную резус-совместимость проводится с 10%желатиной на водяной бане. При переливании плазмы производится только биологическая проба.

• Если больному переливают кровь из нескольких контейнеров, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого контейнера, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора.

• Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя. Перед введением препаратов крови и кровезаменителей необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать показания и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения при обязательной оценке пригодности к их использованию (по срокам годности, сохранности герметичности флакона и внешнему виду препарата).

• Обязательное проведение биологической пробы при переливании отдельных кровезаменителей согласно прилагаемой к ним инструкции (полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, гемодеза).

• Трансфузия крови, ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должны выполняться через пластикатные системы разового использования закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость или открывать пробку флакона, осуществляя переливание крови и ее компонентов системой с сифоном.

• Недопустимо осуществлять переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из флакона отдельные порции трансфузионной среды с последующим хранением для трансфузии этому же больному или другим пациентам.

• Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

• После переливания крови (эритроцитных сред) назначается анализ мочи и крови (содержание гемоглобина и количество эритроцитов), температура тела измеряется каждый час на протяжении первых трех часов, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез (все указанные сведения заносятся в протокол гемотрансфузии в истории болезни).

• Контейнер с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10 мл), а также с кровью больного, взятой до гемотранфузии, оставляют и хранят в холодильнике в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения.

• Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» (уч. Ф. 009/у. утв. МЗ СССР 04.10.80г., № 1030), а также в истории болезни в виде протокола гемотрансфузии, препаратов крови и кровезаменителей.

• «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.

Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения

В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, производящий гемотрансфузию, обязан:

• немедленно переливание трансфузионной среды, не вынимая иглы из вены, и приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;

• одновременно с лечебными мероприятиями доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время – ответственному дежурному врачу;

• переопределить группу крови больного из пробирки с кровью, взятой до переливания, группу крови донора из контейнера с гемотрансфузионной средой, а также повторить пробы на совместимость крови донора и реципиента.

Работа по привлечению к донорству родственников больных

Основным контингентом доноров в подразделениях службы крови должны быть безвозмездные, основная часть которых – родственники и близкие больных. Взятие крови от них снижает опасность скрытия хронических заболеваний и, тем самым, возможность заражения реципиента.

Агитацию и пропаганду по привлечению родственников и друзей больных в число доноров должны осуществлять все лечащие врачи, а также медицинские сестры и заведующие отделений как наиболее близко контактирующие с больными и их родственниками.

Часто складывается такая ситуация: на ОСПК в экспедицию или в оргметодотдел звонят родственники больных и спрашивают, как им достать кровь и что для этого нужно. По их словам, лечащие врачи ставят их перед фактом, что их родственнику, находящемуся на лечении в этом ЛПУ, необходимо переливание крови (или ее компонентов - эр.массы или плазмы). И эта кровь нужна в лучшем случае завтра, а зачастую и в этот же день. А чтобы этот родственник побыстрее нашел эту кровь, лечащие врачи дают наш телефон или и того не делают.

Это безобразие говорит о совершенной безграмотности в вопросах организации трансфузионной терапии в ЛПУ. Не родственники, а вы, лечащие врачи и врачи, ответственные за переливание крови, должны заботиться об обеспечении данного больного трансфузионными средами. Это ваша работа, вы должны при поступлении такого больного в стационар предвидеть, что ему может понадобиться гемотрансфузионная терапия. Вы должны заранеее направить родственников на ОСПК или в другое подразделение службы крови для сдачи крови, не дожидаясь наступления критической ситуации в состоянии больного, грамотно объяснить родственникам необходимость этого, особенно если у больного редкая группа крови, неблагоприятный трансфузионный или акушерский анамнез или заболевание, при котором гемотрансфузионная помощь может понадобиться в любой момент. Если родственникам все это доступно и вежливо объяснить, они, как правило, приходят сдавать кровь или находят подходящих доноров. Кроме того, родственникам предварительно надо разъяснить, каким требованиям должен соответствовать донор, чтобы он был допущен до кроводачи и чтобы его кровь не была забракована при дальнейшем исследовании. Также лечащему врачу вместе с врачом-трансфузиологом надо решить вопрос, какие компоненты крови и в каком количестве понадобятся для лечения больного, а родственникам дать направление на сдачу крови, где указывается название ЛПУ, ФИО больного, его группа крови и резус, название и количество необходимой трансфузионной среды. Также родственников информируют о днях донора на ОСПК (или в соответствующем подразделении службы крови) и о необходимых документах, которые они должны при себе иметь (паспорт, ФЛГ). После сдачи крови доноры-родственники предъявляют затем лечащему врачу или врачу, ответственному за переливание крови, справку о своем донорстве, врач-трансфузиолог затем выверяет, сколько доноров было забраковано и какое количество пригодных для переливания компонентов крови было получено в конечном итоге. Затем, когда больному действительно понадобится переливание компонентов крови, лечащий врач делает заявку в кабинет трансфузионной терапии или в ОПК, а врач-трансфузиолог уже занимается непосредственным обеспечением этого больного необходимыми компонентами, для чего он лично созванивается с экспедицией и подает туда заявку, сообщая ФИО больного, группу крови, резус, возраст, № истории болезни, название и количество гемотрансфузионной среды. Затем он приезжает на станцию с требованием и доверенностью на получение крови. Компоненты крови, которые отпускаются врачу-трансфузиологу, затем помещают в изотермический контейнер и доставляются в ЛПУ, где регистрируются и далее передаются в то лечебное отделение, от которого поступила заявка. При наличии в структуре больницы отделения переливания крови вышеуказанную заявку в ОПК подает лечащий врач, а зав.ОПК обеспечивает выполнение этой заявки. Родственникам больных кровь на руки не отпускается, поэтому обременять их проблемой доставки крови не следует.

Организовывать и координировать работу по донорству обязан зав.ОПК (зав.КТТ).-согласно приказу МЗ СО № 207-п от 15.02.2001 г. (приложение 8/5).

В своей работе по агитации и пропаганде безвозмездного донорства среди родственников больных врачам необходимо руководствоваться положениями Закона РФ о донорстве крови и ее компонентов от 1993 г и инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров клеток крови (1998 г.).

Нельзя забывать, что проблема обеспечения больных гемотрансфузионными средами и качество проводимой гемотрансфузионной терапии зависит не только от работы подразделений службы крови, занимающихся ее заготовкой и переработкой, но также во многом и от вас, врачей практической медицины, т.к. именно вы находитесь в наиболее тесном контакте с потенциальными донорами.

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ И ПРАВА БОЛЬНЫХ

Права больных четко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 «Основ законодательства», указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

В связи с этим необходимо соблюдать следующие этические и юридические нормы и правила:

• информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии и о самой гемотрансфузии как медицинском действии (основание – ст.31 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»);

• согласие больного на гемотрансфузию (основание – ст.32 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Согласие на медицинское вмешательство»);

• отказ больного от гемотрансфузии (основание – ст.33 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Отказ от медицинского вмешательства»);

• право больного на получение альтернативных методов лечения (основание – ст.124 Уголовного Кодекса РФ «Неоказание помощи больному»);

• принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников (основание – ст.58 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан»).

Нельзя забывать о том, что медицинские работники несут юридическую ответственность (дисциплинарную, административную и уголовную) за свои действия в отношении к больному. Нарушение прав больных или причинение вреда пациенту вследствие недобросовестного выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей ведет к наступлению какого-либо из вышеперечисленных видов ответственности, а конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются статьями Уголовного кодекса (ст.26 «Преступление, совершенное по неосторожности», ст.109 «Причинение смерти по неосторожности», ст.118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности», ст. 293 «Халатность», ст.39 «Крайняя необходимость», ст.41 «Обоснованный риск», ст. 28 «Невиновное причинение вреда»). Последние 3 статьи могут освободить врача от уголовной ответственности, но несмотря на это к вопросам, касающимся переливания крови и ее компонентов, следует подходить с максимальным вниманием и осторожностью, соблюдая не только нормативные, инструктивно-методические документы службы крови, но и законодательство РФ по охране здоровья граждан, а также руководствоваться этическими и моральными нормами.

Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

• решение больного является приоритетным;

• медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;

• государство следит за соблюдением закона.

Учитывая вышесказанное, организация трансфузионной терапии в ЛПУ должна включать в себя не только комплекс организационных мероприятий, направленных на обеспечение лечебного учреждения компонентами, препаратами крови и кровезамещающими средствами, но и каждодневную многогранную работу каждого из вас, которая подразумевает и соблюдение правил переливания крови и компонентов, и соблюдение этических и юридических норм работы с пациентами, и нелегкое в наше время дело агитации и пропаганды донорства среди родственников больных, и при всем этом не потерять права называться Врачом с большой буквы.