19. Лицевое предлежание

- III степ разгиб-я, головка макс разогнута, ведущ (.)-подбородок, плоск-ть бол сегм проход ч/з вертик размер (9,5см). Этиология: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенность, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки Диагностика: при наруж акуш иссл возм-но опр-е углубления между головкой и спинкой;

при влаг иссл опр лиц части плода. Механизм родов: 1)макс разгиб головки. Ведущ (.)-подбородок. Головка проходит окруж-ю, d кот. явл-ся вертик. размер (от подъяз кости до бол родн-ка) 9,5см. 2)внутр поворот головки, начин в плоскости входа и заканчив в плоскости выхода, упираясь подъяз костью в нижн край лоб сочлен (точки фиксации). Это способ-ет прорез-ю головки. 3)сгибание головки в плоскости выхода с образ (.)фиксации: подъяз. кость упирается в нижн край лобк сочлен. Вслед за подбородком рождается вся головка. 4)внутр поворот плечиков и наруж поворот головки. Течение беременности и родов: возм-но несвоеврем. излитие о/плод вод ввиду неполноцен внутр пояса прилегания, разв гипоксии плода в связи с сокращ объема матки и огранич маточно-плацентарного кровотока; роды в заднем виде при норм размерах таза заканчив благоприятно;

чаще наблюд разрывы промеж-ти; при переднем виде продвижение головки прекращ и при хорошей род деят возможны разрыв матки, гибель плода. Ведение беременности и родов: 1)госп-я для выяснения причин разгиб предл, созд-е охранит режима как проф-ка преждеврем излития о/плод вод. 2)плановое кес сеч-при анатом сужении таза, круп плоде, переношенной бер-ти, у пожил первород-х, при перед виде лиц предлеж. 3)в 1 пер родов наблюдают за сохран заднего вида, при возник перед вида - кес сеч. 4)кес сеч- при появл признаков клинич узкого таза, гипоксии плода, слабости род деят. 5)при возн II слабости род деят, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости м/т: плодоразруш операц.

20. Тазовое предлеж плода. Мех-зм родов.

Классификация: 1) ягодич. предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) предлежания – ко входу в таз обращены ягодицы б) смешан. ягодичные (полные) предлежания –плод в позе на «корточках»; 2) ножные (разгибат.) предлежания: а) полные ножные предлежания - ко входу в таз предлежат обе ножки плода; б) неполные ножные предлежания - предлежит одна ножка, ; в) коленные предлежания -. Ножные предлежания образ-ся во вр. родов. Причины: 1) материнские - аном разв матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, сниж. или повыше. тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе КСи др.; 2) плодовые – недонош-ть, многоплодие,ЗВУР, врожд. аном. плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправ. членорасположение плода, особ-ти вес­тибуляр.аппарата у плода и др.; 3) плацентар. факторы: предлежание плаценты, располож. ее в обл. дна или углов матки, маловодие или многоводие. Хар-р предлежания плода оконч-но форм-ся к 34-36 нед Бер-ти. Диаг-ка:пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наруж.акуш иссл испол. четыре приема Леопольда: 1 -дно матки стоит выше, чем при голов.предлежаний, 3 - над входом или во входе в таз прощуп-ся крупная, неправ. формы предлежащая ч. мягковатой консистен­ции, неспособная к баллот-нию; 4 – уточн-ся предлежащая ч. (круп­ная, неправ. формы, мягковатой консист.). Тазовый конец до конца бер-ти наход-ся над входом в таз. Сердцебиение плода - выше пупка, ин. на его уровне. Влаг. иссл: через передний свод прощуп-ся объемистая мягков. консистенции предлежащая ч. плода. УЗИ. При электрокардиограф. иссл компл. QRS обращен книзу, а не кверху, как при гол. предлежаний. Амниоскопия – хар-р предлежания плода, кол-во и цвет о/плод вод, возможное предлежание петель пуповины. Мех-зм родов: 1 момент – внутр. поворот ягодиц начин. при пере­ходе ягодиц из шир. ч. полости таза в узкую; в выходе таза попереч. размер ягодиц оказывается в прям. размере таза; перед. ягодица подходит под лобк. дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя(.) фиксации, задняя же устанавл-ся над копчиком; при этом туловище плода под­вергается незначит.боков.сгибанию выпуклостью кзади в соот­вет. с изгибом крестца. 2 момент - боковое сгибание пояснич. ч. позв-ка плода:задн. ягодица выкатывается над промежн-ю и вслед за ней из-под лобк. сочлен. рождается перед. ягодица; в это время плечики вступают своим попереч. размером в тот же косой размер входа в таз, ч/з кот. прошли ягодицы. 3 момент – внутр. поворот плечиков и наруж. поворот туло­вища; этот поворот завершается установлением плечиков в прям. размере выхода; при этом спинка поворач-ся в сторону, перед. плечико плода подходит под лобк. дугу,а заднее устанавл-ся впереди копчика над промеж-ю. 4 момент - бок. сгибание шейно-грудной части позвон-ка => рождение плеч. пояса и ручек. 5 момент – внутр. поворот головки (затылком кпереди); голов­ка вступает мал. косым размером в кос. размер входа в таз, противоположный тому, в кот. проходили плечики; при переходе из шир. в узкую часть таза головка совершает внутр. поворот, в резул.кот. сагиттальный шов оказыв. в прям. размере вы­хода, а подзатыл. ямка — под лобк. сочлен, где образуется (.)фиксации. 6 момент - сгибание головки прорезывание головки (рождение): последовательно подбородок, рот, нос, темя и затылок; головка прорезыв-ся малым косым размером. Течение бе-ти и родов. Осложн. в перв. пол.бер-ти - угроза прерывания( истмико-цервикальк. недостат-ть, токсикоз и др.); во втор.пол. беременности - гестоз различ степ. тяжести, угроза прерывания Бер-ти, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие и др. Течение родов осложняется: в перв. пер. родов - раннее или преждевременное излитие о/плод вод (чаще при ножн. предлежаниях) => выпаден. петель пуповины и мелк. ч. плода => сдавление петли пуповины к гипоксии и гибели плода. Слабость род. де­ят-ти, особенно при раннем и преждеврем. излитии о/плод­. вод => наруш маточно-плацент. кровообращения гипоксии у плода, также способ-ет проникн. инфекции в матку => ин­фицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фикс-ся под лобк. симфизом, головка разгибается угроза гипоксии, травмы плода и матери. Травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влаг-ща и промеж-ти. Ведение бер-ти и родов: - до 28 нед – выжидател. набл-е (возможен спонтанный поворот на головку);> 29-30 нед –мероприятия, направ. на измен. таз. предлежания на головное => комплекс гимнаст. упр; наруж. проф. поворот на головку (предложенный Архангельским) - после 36-37 нед при достаточном кол-ве о/плод вод под контр. УЗИ. Выбор родоразрешения зависит от: возраста женщины, срока бер-ти, зрелость ш/м, размеров м/т, сопут. экстрагенит. патологии, осложнений данной бер-ти и др. Тактика: спонтанное начало родов и роды ч-з естественные род. пути, родоразрешение в срок или до срока родов, КС - в план. порядке.

21. Чисто ягодич предлеж (неполное). Причины, диагностика, мех-м родов см. В. № 20. Род. опухоль располаг-ся больше на одной из ягодиц: при первой позиции - на лев. ягодице, при втор. - на правой. Часто переходит с ягодиц на наруж. пол. органы плода(отеком мошонки или пол. губ). Особ-ти: В. № 20 + вколач-е ягодиц в таз.С началом род. деят-ти необх. уточнить хар-р таз. предлежания => при чисто ягод. предлежании пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, крестец, копчик, седалищ. бугры, щель между ягодицами, заднепроход. отверстие, пол. органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при перед. виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при задн. виде второй позиции – вправо и кзади. Ручн. пособие по Цовьянову. цель — удержание ножек в теч. периода изгнания вытянутыми и прижатыми к тул-щу плода, что способ-т сохр-ю норм. членорасположения плода предупреж-ся возн-е ослож-й(запрокидывание ручек и разгиб. головки. Техника: после проре­з-я ягодиц их захват. руками так, чтобы бол. пальцы обеих рук располаг-сь на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверх-ти крестца предупреж-ся преждевремю их выпадениеспособ-ет физио­лог. теч. мех-изма родов — движению рождающегося тул-­ща кпереди (к животу матери) по проводной оси таза. По мере рожд-я тул-ща плода врач бережно прижимает ножки плода к животу бол. пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к пол. щели выпадение ножек плода, запрокидывание ручек за голов­ку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задн. вид (спинка плода не повернулась кзади). При хор. род. деят-ти плод быстро рождается до пупоч. кольцадо нижн. углов лопаток. Ягодицы плода необх направлять нескол. кзади, чтобы облегчить рождение перед. ручки плода из-под лобк. дуги. Для рожд. задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впа­дины рождается задн. ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рожд-ся без к-л доп вме­шательства. При задн. виде чист. ягодич. предлежания прорезывающееся тул-ще осторожно поворачивается вокруг продол. оси спинкой кпе­реди, вправо или влево, в завис. от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в задн. виде.

22. Ножн предлеж плода. (разгибат.) предлежание плода: а) полн. ножн.,неполн. ножное ,колен. предлежание -. Этиология, диаг-ка см В. № 20. Особ-ти:первыми из пол. щели показываются ножки (при полном предлежании)когда ножка родилась до колена, яголицы вступают в таз. Дальнейший проц. родов -по типу ягодичных. Выпадение ножки во влага­лище и за пределы пол. щели - при неполн. раскрытии зева. Родов. опух располаг.на ножках( отечные и сине-багровые). Вследст. быстр. рождения головки не происх.измен. ее конфигур(округл. форму). В N спинка вра­щается кпереди (перед. вид),ин.- кзади( задн. вид) течение родов замедл-ся. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возн. ослож-е- разгибание головки: подбородок задержи­вается над симфизом, и головка д. родиться в сост. крайнего разгибаниябез акуш пом. рожд. головки задерж-ся,плод гибнет от асфиксии. При ножн. предлежаниях ослож-я родов и мертворождения встреча­ются чаще, чем при ягодичных-- связано с тем, что рождающ-ся ножки не м. расши­рить род.пути для беспрепят. рождения объемистого плеч. пояса и головки. нередко набл. за­прокидывание ручек, разгибание голов­ки и ее ущемл. в судорожно сокра­т-ся ш/м. Эти ослож. м. предотврат., если к моменту изгнания плеч. пояса ш/м будет раскрыта полн-ю. При выпад. ножки (или ножек), при неполн. открытии маточного зева м-м выбора родоразрешения считают КС. Но до этого момента широко прим. ручное пособие по Цовьянову при ножн. предлежаниях плода, при кот. ножки удержи­вались во влаг-ще до полн. раскрытия маточного зевапосле раскрыт.без затруд.рожд.ножки, ягодицы плода и его туловище. После рождения тул-ща до нижн. углов лопаток ручн. пособие оказывают, как при ягодич. предлежании. Непременным усл. успеш. ведения родов указанным м-м явл. в/в введ утеротонич. ср-в, систематич. (после каждой потуги) выслушивание серд. тонов плода , набл. за высотой стояния контракц. кольца, за выделениями из пол. путей (возм. отслойка плаценты, разрыв ш/м). Ручн пос. по Цовьянову не всегда предупрежд. выпадение ножек, запрокид. ручек и затруд. при вывед. ручек (плеч. пояса) и головки плода. В подоб. ситуациях прибегают к классич. ручн. пособию с целью рождения ручек и головки плода.