38. Отеки беременных.

Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза. Патогенез. Задержка жидкости в организме на первых этапах разв болезни связана не с наруш выделит. функции почек, а с растр. водно-солевого обмена, задержкой солей натрия, повышенной прониц-ю сосуд. стенки, за счет горм. дисфункции (увеличение активности альдостерона и антидиуретического гормона). Виды отеков.: скрыт. отеки- патологическая (300 г и более за неделю) или неравномерная е/нед прибавка массы тела. Явные видимые отеки различ по степеням: I— отеки нижн конечностей; II — отеки нижних конечн и живота; III — отеки ног, стен­ки живота и лица; IV— анасарка. Клиника:быстро нарастает масса тела, снижается диурез, отмечается никтурия. Отеки начинаются с обл лодыжек, постепенно распрост-ся вверх. Черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках глаз. Утром отеки менее заметны. Даже при выраж отеках общее состояние и самочувствие продолжает оставаться хорошим, жалоб они не предъявляют, а при клиническом и лаб. иссл не обнаруживается сущ-х отклонений от нормы. Диагностика на обнаруж отеков во вр. бер-ти, не зависящих от экстрагенит заболеваний. О задержке жидкости доп-но свид-ет увеличение окруж-ти г/с сустава на 1 см и более в течение недели, а также наличие отечности пальцев и положительного симптома кольца+сопоставляя ежеднев­ное кол-во выпитой и выделенной жидкости, или измеряя в динамике массу тела. Лечение. 1) Нормализа­ция ф-ции ЦНС:белково-растит диета,иглоукалывание, электротранк-вилизация, электросон, фитосборы ,настойка пус­тырника, валерианы; триоксазин, реланиум ,радедорм 2) нормолизация реолог. и коагуляционных показ. крови: трентал, агапурин , курантил 3) антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран: токоферола, эссенциале-форте, липостабил; 4) регуляция водно-соле­вого обмена: фитосборы, триампур 5) нормализа­ция метабо­лизма: гендевит ,сироп и настойка шиповника, ягод черно­плодной рябины, фолиевая кислота 5) проф и лечение в/у гипоксии и ВЗПР: кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та .

39. Нефропатия беременных.

Этиология. Не установлена. Теории – инфекц., кортиковисцерал., эндокринная, иммунологич, генетическая,плацентарная теория не сущ единого мех-ма развития гестозов, а набл сочетанное воздействие этиолог факторов: нейрогенных, гормональных, генетических, плацентарных. Патогенез. Генерализованный спазм сосудов --> гипертензия. Поражение эндотелия --> синтез медиаторов, уч-щих в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса --> увеличение в плазме крови фибронектина --> выделение эндотелина (к нему чувствительны почечные артерии). Повреждение эндотелия  умен. синтеза вазодилятаторов, повышению синтеза вазоконстрикторов, повышается чувст-ть сосудов к вазоактивным в-вам => увеличивается вазоспазм, вязкость крови, агрегация тромбоцитов, коагуляция, снижается ударный объем, минутный объем сердца, ОЦК, увеличивается общее периферическое сосудистое сопративление => нарушение микроциркуляции, структурно-функциональных с-в клеточных мембран, гипоксия, эндотоксемия. Происходит поражение почек, ЦНС, печени, плаценты. Клиника. Триада симптомов: отеки, гипертензия (повышение сист. АД на 30 мм.рт.ст. от исходного, а диаст. на 15 мм.рт.ст. и выше), протеинурия. При прогрессировании нефропатии АД м.б. до 190/100. Протеинурия - прогностический признак нефропатии Суточное количество мочи снижается до 400-600 мл и ниже, что может свидет о почечной недостат. Тяжесть состояния при нефропатии оценивается в баллах: легкая ст – 7 и ниже, средняя - 3-11, тяжелая - 12 и более. Диаг-ка. Анамнез и начало заболевания. + офтальмоскопия (ангиопатия сетчатки, отслоение сетчатки). При диагностики необходимо исключить хр.патологию почек, С-Сзаболевания, нейроэндокринные нарушения. Оценка тяжести нефропатии: отеки – 0 баллов нет, 1 балл - на голенях или патологическая прибавка массы, 2 балла на голенях и бр.стенке, 3 балла генерализованные. Протеинурия – 0 баллов нет, 16 - 0.033 -0.132, 26 - до 1.0, 36 1.0 и выше. СистАД – 0 баллов ниже 130, 16 - 130-150,26 - 150-170, 36 - выше 170. Диаст АД – 0 баллов ниже 85, 16 - 85-90, 26 - 90-110, 36 - выше 110. Срок появления гестоза (нед)- 0 баллов нет, 16 - 36-40 или в родах, 26 - 35-30, 36 - 24-30 и ранее. Задержка роста плода - отставание роста – 0 баллов нет, 1 б - нет, 26 - на 1 -2 нед, 36 - отставание на 3 нед и более. Фоновые заболевания - 0 баллов нет, 16 - проявление до беременности, 26 - во время беременности, 36 - до и вовремя беременности. Лечение. 1) лечебно-охранительного режима (2) восстанов микроциркуляции, сосудистого тонуса, волемических, реологических, гемостатических, оксидантных с-в крови, ВЭБ, маточно-плацентарного кровообращения, 3) быстрое и бережное родоразрешение. С тяжелой ст. нефропатии – госп-ть.При легкой степени - белково-растительная диета, электросон, фитосбор ,настойка пустырника, валерианы; триоксазин, реланиум.При средней и тяжелой ст. - перед началом лечения: кратковрем анальгизирующий наркоз закисно-кислородный или в сочетании с фторотаном. В/в : седуксен дроперидол промедол MgSO4 Гипотензивная терапия. При легкой ст. – монотерапия(эуфиллин, папаверин, адельфан, клофелин ) При средней и тяжелой ст - комплексная терапия в теч 5-7д с последующем переходом на монотерапию при наличии эффекта(дибазол , папаверин,эуфиллин , клофелин .лабетол верапамил бензогексононий). Норм-ция волемических показателей - первое место в патогенетич терапии гестозов. Ее цель - восполнение нормальнойтканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, коррекция электролитов и метаболических нарушений. – Норм-я реологических и коагуляцпоказателей крови. При легкой ст. - трентал, агапурин. компаламин. При средней и тяжелой ст. введение дезагреганов и гепарина. Антиоксидант. и мембраностабилизирующая терапия. При легкой ст. вит «Е», глутаминовая к-та; эссенциале .липостабил. При средней и тяжелой ст - эссенциале .липостабил .липофундин Регуляция вводно-солевого обмена. Легкая ст - фитосборы, обладающие мочегонным с-вамим, триампур ;средняя и тяжелая ст - фуросемид по показаниям. Нормализация метаболизма. Проф-ка и лечение в/утробной гипоксии и ВЗРП: кококарбоксилаза, теоникол, аскорбинка, гинипрал. Длительность лечения при наличии эф-та: при легкой ст -не менее 2 нед, при средне тяжелой - 2-4нед ; при тяжелой ст - до родоразрешения.

40. Преэклампсия - переходн сост от нефропатии к эклампсии, выражается нарушением микроциркуляции в ЦНС; ее хар-т отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения.+ расстройство памяти, бессонница, сонливость, раздражит-ть, безразличие к окружающему, вялость. Боли в эпигастр об­л завис от: мелк кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия. Сочетание болей в эпигастр обл с головной болью свидет-ет о возм-сти наступления при­ступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения- ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. При преэклампсии существует постоянная опасность наступления припадков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки. Критериями тяжести состоян: САД160 мм рт.ст. и выше; ДАД110 мм рт.ст. и выше; протеинурия, олигурия,мозг. и зрител. наруш, диспепсич явления; тромбоцитопения, гипокоагуляция; наруш функции печени. Наличие хотя бы одно­го из этих признаков свид-ет о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии. Лечение см. В. № 41.

41.Эклампсия — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым хар-ным с-м кот. служат приступы судорог поперечнополосатой муск-ры всего тела. Различают эклампсию беременных, рожениц, ро­дильниц. Клиника -судороги, кот. развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии, нередко провоцируется каким-либо внеш. раздраж-м, от­риц эмоцией и т.д. Продолж-ть - 1—2 мин и состоит из четырех послед-но сменяющихся моментов. 1) вводный- мелкие фибрилляр. подерг-я м-ц лица, век, быстро распростр-ся л на верх конеч,еще дышит,2)пер.тонич.судорог(одновременн.сокращ.разгибателей,уже не дышит) 3)период клонических судорог-одноврем.сокращ.сгиб-лей и разгиб-лей4)стадия разрешения-коматоз.сост. с Диаг-ка ОАК,б/х,ОАМ,б/х мочи,диурез, АД,контроль за массой тела, глазн дном. Лечение создание лечебно-охранит режима; восстанов ф-ции жизненно важных органов; быстрое и бережное родоразрешение. 1) кратковременный анальгетич наркоз, седуксен, дроперидол, магния суль­фат 2) Гипотензив­ная терапия – дибазол, папаверина, верапамил раствора, пентамин. 3) Нормализ волемич пока­зателей - инфуз терапия, 4) Нормализ реологи­ч и коагуляц. показателей крови 5) Антиоксидантная терапия, восстановле­ние функции мембран - эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил. 6) Регуляция водно-соле­вого обмена - фуросемид (7) Нормализа­ция метабо­лизма – панангин, изотон.р-ра натрия хлорида , гидрокарбоната натрия 8) Профи лечение внутриутроб­ гипок­сии и ВЗРП - терапия гестозов, кокарбоксилаза ,теоникол , аскорбиновая кислота ,гинипрал Показания к досрочному родоразрешению: безуспешное проведение интенс терапии в течение 2-3 часов; эклампсия и ее осложнения

42. Кровотеч во II полов берем-ти и в родах. Причины: 1) отслойка плаценты 2) патология ш/м(эрозия, рак, полипы); 3) патология стенок влагалища (варикоз вен); 4) разрыв сосудов пуповины при ее оболочечн. прикреплении; 5) травмы влаг-ща. Диаг-ка: 1) жалобы - на кровотечение => осмотр ш/м с помощью зеркал и двуручное влаг иссл; когда канал шейки матки открыт – пальпация => ткань плаценты и оболочки. 2) УЗИ. Дифф. диаг-ка: 1) предлежание плаценты: наружное кровотечение от умеренного до выраженного; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод почти всегда живой; предлежание часто тазовое, косое, поперечное; предлежащая часть находится высоко над входом в малый тах; очень редко – коагулопатия; 2) отслойка N расположенной плаценты: наружное кровотечение может отсутствовать или быть умеренным; кровь темная; м.б. боль в спине; отмечается диффузный гипертонус матки; выраженное напряжение матки, иногда выбухание ее; плод обычно мертвый, если живой, то в опасности; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата; очень часто шок, коагулопатия, связь с гипертензивным состоянием. 3) разрыв сосудов пуповины: наружное кровотечение мумеренное; кровь ярко-алая; тонус матки N; напряжение матки (асимметрия) отсутствует; плод резко страдает и быстро погибает; предлежание нормальное головное; предлежащая часть находится высоко, прижата. Причины кровотечения в родах: 1) разрывы мягких тк род путей (сразу после рождения, кровь струйкой, оксигенированная, матка плотная, хорошо сокращающаяся, введение сокращающих средств не меняет течение, стразу после третьего периода – ушивание). 2) Дефект последа. Показание к операции: ручное обсл матки. В более поздних периодах – выскабливание. 3) Гипотонические кровотечения - сразу после рождения последа, в течение 1-2 часов после родов; хар-но: порционность, матка больше и мягче, после массажа – матка сократилась – порция крови, через время – опять. 4) Атония матки - следствие коагулопатич кровотечения; течет постоянной тонкой струйкой, матка очень-очень дряблая, невозможно пропальпировать. Тактика: экстренное удаление матки. Матка не реагирует ни на что. Необх вовремя диагносцировать гипотонию матки: 1) в/в окситоцин, энзапрост (утеротоники); 2) вывести катетером мочу; 3) пузырь со льдом, мешок с песком – холод и давление; 4) ручное обсл матки, если 1-3 не помогают. Если матки цела – то массаж матки на кулаке. 5) прижатие брюшн аорты к позвоночнику; 6) перевязка магистр сосудов (внутренние подвздошные); 7) если не помогает – удаление матки.