32,35 Аномалии родовой деят-ти.

Этиология:чрезмер. нервно-психич. напряжение ; эндокринные и обменные наруш; патолог.изменение миометрия ; перерастяжение матки, генетич. патология миоцитов; возраст > 30 лет и < 18 лет; механ.препятствия для раскрытия шейки и продвижения плода;ятроген. ф-ры Класс-я: 1) патолог. подготовительный период; 2) первичная и вторичная слабость род деят 3) чрезмерно сильная род деят-ть; 4) гипертоническая дисф-я матки(дискоординация род деят; тетанус матки Патолог. подготовительный период (ППП) –болезн-ть и беспоряд-ть подготовительных сокраще­ний матки и отсутс. структурных измен шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). При этом сокращения матки возникают ночью, днем и долгое время не переходят в род деят-ть. Ш/м остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Из-за гипер­тонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруд­нена. Осложнение ППП - несвоевременное излитие о/пл вод => уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом ш/м имеет достаточную "зрелость", то сократ. деят матки может нормализоваться и перейти в норм. род. деят. Лечение - на ускорение "созревания" ш/м, снятие болезн. сокр. матки: электроаналгезия, электрорелаксация матки, медик.терапия. При "зрелой" ш/м с учетом благоприятной акуш ситуа­ции ранняя амниотомия и веден. родов через естест. род пути. При отсутствии готовности ш/м к родам эстрогены с аскорбиновой к-й и вит В1,спазмолитики, анальгетики .Для срочной подготовки ш/м к родам- простагландиновые гели. Максимальная продолж-ть лечения ППП не должна превышать 2—3 дней. Первичная слабость род деят–недостаточные сила, дли­тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание ш/м, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу(даже при правильные соотношения размеров плода и таза). Чаще - у первородящих, у берем-х с гипотонусом матки.Период родов увел-ся => утомление роженицы; несвоевременное излитие околопл. вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование пол. путей, гипоксия и гибель плода. Диагноз на основании анализа хар-ра и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия ш/м. Клин. диагноз подтверждают показ-ми кардиотокографии, гистерографии. Лечение. Контроль за опорожнением моч пузыря и киш-ка; с многоводием и продольным положением плода- раннее искусственное вскрытие плод. пузыря при условии сглаженной ш/м и раскрытия маточного зева не менее чем на 2-3 см. При длительных, затянувшихся родах (если нет экстренных показаний к родоразрешению – гипоксия плода, угроза чрезм.прижатия мягких тканей родовых путей) – медикамен. сон-отдых. Основной метод леч-я – стимуляция сократ. деят матки. Для родостимуляции при первичной слабости род. сил используют: 1)окситоцин( в течение 1,5-2 ч не дает эффекта или состояние плода ухудшается => кесарево сечение). 2) простагландин Е2 (простенон) 3) влага введение таблеток простагландина Е2 4) в/в введение простангландина F2альфа (энзапрост) 5) Комбинир. в/в кап введе простагландина F2альфа и окситоцина Вторичная слабость род деят (вторичная гипотоническая дисфункция матки) набл на фоне норм тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по род каналу. Диагка - наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще прекра­щается. Лечение в первом периоде- комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешению - отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если род деят после сна остается сла­бой- родостимуляцию . Стойкая слабость род сил, не поддающаяся медикаментозной те­рапии- КС. В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем на­ложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности. Чрезмерно сильная родовая деят-ть => "гиперактивность матки" => роды м.б. стремительными(наблюдается у возбудимых, нервных рожениц) глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. У плода-гипоксические и травмати­ческие повреждения. Лечение - срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очист клизму. Вставать роженице не разре­шают. Для ослабления потуг- в/в 10% раствора сернокислого магния и назн. токолитич.пр-в  необх лишь снизить тонус матки до норм значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Гипертоническая дисфункция матки. А) Дискоординация род деят-ти - смещается зона генерации и распространения импульсов действия из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки . Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки .Миометрий теряет необходимое в родах свойство — синхронность сокращения и расслабление отдел участков матки тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деят. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевремен­ное излитие околопл вод и дистоцию ш/м. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия  к эмболии околопл водами или преждеврем отслойке плаценты. Особый риск - разрыв матки, тяжелые кровотечения. Клиника:спастич. хар схваток: схватокнеравномерные, очень частые (6—7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется,болезн-ть схваток. Поведение роженицы беспокойное,тошнота и рвота,затруднение мочеиспускания, олигурия. Диагностика основывается на клинике и резул гистерографии, токографии. Лечение -устранении гипертонуса матки. (При наличии доп осложнений беременности и родовКС без попытки про­ведения корригирующей терапии). Используют седат. и спазмол. средства, акушерский наркоз.Б) Тетанус матки (тотальная дистония) - матка совсем не расслабляется, а все время остается в состоянии тонич. напряжения. Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько. Роды замедляются и останавливаются. Клиника: после спасти­ческих, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деят. Состояние роженицы напоминает торпидную фазу род шока,кожн покровы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, слабого напол­нения. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащие белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При наруж акуш исслопределяется матка, суженная в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно распо­ложенных гладких мышечных волокон. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком. Самопроизвольное восстановление сократ деяте матки без медикаментозной коррекции набл редко. Родоразрешение только путем кесарева сечения или плодоразруш.операции (на мерт. плоде) под глубоким наркозом.

33. Преждевремен и раннее излитие о/пл вод. Причины: чрезмерное нервно-психическое напряжение; эндокринные и обменные наруш-я в орг-ме беременной; патол изменение миометрия (эндометрит, неполноценный рубец, пороки развития, гипоплазия матки, склеротические и дистрофияеские изменения); перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; генет. патология миоцитов при которой снижена возбудимость клеток миометрия; старше 30 лет и младше 18 лет;мех препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; ятрогенные факторы (родостимулирующие пр-ты, токолитические, спазмалитические, анальгезирующие пр-ты – необоснованное или чрезмерное их применение). Осложнения: у мамы м.б. аномалия родовой деят-ти; у плода – гипоксия, асфиксия, аспирация мекония, присоединение инфекции. Лечение ускорение созревания ш/м и снятия некоординированных болезненных сокращений матки. 1) электроанальгезия; 2) электрорелаксация матки; 3) медикаментозная терапия: седативная терапия (димедрол, седуксен, марадол); медикаментозный сон-отдых (дипидолор, промедол, димедрол, седуксен, анальгин); 4) при зрелой шейке ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути; 5) при незрелой шейке – эстрогены с аскорбиновой к-той и вит.В1, спазмолитики, анальгетики, для срочной подготовки простогландиновые гели. Максимальная продолжительность леч-я не больше 2-3 дней.

34. Многоводие – состояние, хар избыточным накоплением околопл вод в амниотической полости. (>1,5 л и может достигать 2-5, а иногда 10-12 и более). Этиология: 1) многоплодная беременность; 2) сах диабет; 3) резус-сенсибилизация; 4) острая и хр инфекция; 5) аномалии разв плода. Различают: а) острое многоводие – возникает быстро, жалобы беременной не выражены, чаще развивается на 16-20 нед бер-ти; б) хр многоводие – разв постепенно, как правило, беременная адаптируется к этому состоянию, не испытывая дискомфорта от увеличения матки. В отличие от острого многоводия при хроническом внутримат. давление не превышает норму. Клиника и диаг-ка. Значительное увеличение матки: высота стояния дна матки и окружность живота значи­тельно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при ощупывании – флюктуация, плод легко меняет свое положение, предлежащая часть - высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие,чрезм двиг ак­тивность плода. УЗИ –наличие больших эхонегативных пространств в полости матки. Осложнением -1)невынашивание. При легкой форме многоводия беременность протекает благоприятно и в большинстве случаев роды происходят в срок. При выраженном многоводии - преждеврем роды. 2)не­своевременное излитие околопл водвыпадение пуповины и мелких ч. плода, преждеврем отслойк нормально расположенной плаценты. 3)При сильно выражен­ном многоводии у беременных в положении лежа на спине -синдром сдавления нижней полой вены. Особенности. Роды при многоводии нередко бывают осложненными:слабость род деят из-за перерастяжением матки;снижением ее возбудимости и сократительной способн; затяжн.теч;во время излития околопл вод-выпадение пуповины или мелких частей плода, отслойка плаценты.

З6. Гестозы - это осложнения физиологически протекающей бер-ти, хар-ся глубоким расстройством ф-ций жизненно важных органов и систем. Основу составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных св-тв крови, наруш микроциркуляции и водно-солевого обмена => гипоперфузия тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. Перинатальный гестоз: 1) антенатальный (с 22 нед); 2) интранатальный (роды); 3) постнатальный (7 сутки после родов). Осложнения при гестозах: 1) плацентарная нед-ть --> хр. гипоксия и внутриутр задержка роста плода; 2) во время родов – острая гипоксия на фоне хр. гестоза; 3) постгипоксические изменения органов – церебральные поражения. Стадии гестоза: 1-я стадия - доклиническая – это комплекс изменений до появления симптомов, выявл-ся доп методами иссл: показатели гемостаза (гиперкоагуляция в клетках и плазменном звене гемостаза); 2-я стадия – водянка беременных (явные отеки, скрытые отеки – за счет патологической массы тела за нед; после 20 нед – 250-300 г – это N – с-м Кольца); 3-я стадия – нефропатия – хар-но 3-и симптома: 1) отеки, 2) протеинурия (количественное опред-е белка в моче), 3) гипертония. Гестоз м.б.: 1) чистый (без экстрогенитальной патологии); 2) сочетанный (с заболеваниями почек, наруш-ем жирового обмена; 3) эндокринопатия. Чаще всего гестозы подразделяют на: 1) водянку беременных - проявляется стойкими отеками (скрытыми и явными). 2) Нефропатия беременных – хар-ся триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия); обычно развивается на фоне предшествующей ей водянке; наряду с появлением отеков повышается АД. 3) Преэклампсия – хар-но нарушение всех жизненно важных органов с преимущ.поражением ЦНС. Жалобы: на ЦНС (головная боль, тяжесть в затылке); органы зрения (центрального генеза; эклампсическая ретинопатия; появление сетки перед глазами); ЖКТ (кровоизлияния, тошнота, рвота, боли в эпигастрии). 4) Эклампсия – это судороги. Выделяют 4-е периода: 1) вводный (сокращение мимической мускулатуры); 2) тонические судороги (одновременные сокращения сгибателей); 3) клонические судороги (совращение сгибателей и разгибателей); 4) стадия разрешения (пена изо рта) --> кома. Осложнения: отек, кровоизлияние в мозг; острая сердечно-легочная нед-ть; как рез-т отека легких ОПН; острая перечночная нед-ть --> развитие HELLP-синдрома; отслойка сетчатки; преждевременная отслойка плаценты. НЕLLP – синдром (острая печеночная нед-ть): Н – гемолиз; ЕL – повышение уровня ферментов печени; LР – тромбоцитопения. Патогенез. В основе - генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемич. и гипоксич. измен в тканях с наруш их ф-циик: 1) нарушению эпителий зависимой дилатации (понижение синтеза простациклина, NO) - преобладание вазоконстрикторов; 2) понижению тромборезистентных св-в сосудов – развитие ДВС-синдрома; 3) повышению чувств-ти к вазоактивным в-вам, т.к. обнажаются рецепторы к ним; 4) повышению прониц-ти сосуд. стенки =>к наруш м/циркуляции и наруш реолог. св-в кр. => дистроф. проц в жизненно важных органах, обусловл. их дисфункцию. Влияние на плод. выраженные изменения в плаценте => развитие хргипоксии и синдрома задержки роста плода.

37. Токсикозы первой половины берем-ти.

Токсикозы – это осложнения, связанные с бер-ю, которые могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес .Для большинства форм токсикозов хар-ны диспепсические рас­стройства и наруш всех видов обмена. К токсикозам относятся: 1) рвота беременных. Клиника. Рвота беременных часто набл как физиолог признак бер-ти, а также как осложнение -токсикоз. В N 2—3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, лечения не треб. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12—13 нед тошнота и рвота прекращаются. К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается нескол раз в день независимо от приема пищи, сопровож-ся снижением аппетита, измен вкусовых и обонят. ощущений, чувством слабости, иногда умен. массы тела. Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной бе­р-ти, но набл до 4—5 раз в день, сопровож почти постоянным ощущ. тошноты.,значит похудания бер-х не набл,общее состояние удовлетвор, могут отмечаться апатия и снижение ра­ботоспос-ти. Гемодинамические показатели у больш - в пределах нормы. Диурез не изменяется. Умеренная рвота (средней тяжести) -до 10 раз в сутки и более, ухудш общего состояния ,слюнотечение, обезвоживание и умен массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы),значительная слабость и апа­тия,кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Тем­пература тела субфебр,тахикардия,гипотензия, анемия, метаболич ацидоз,диурез снижен, в моче - ацетон. Чрезмерная рвота - нарушфункций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистроф измен вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота до 20 раз в сутки, обиль­ным слюнотечением и постоян тошн. Пища и жидкость не удержи­ваются. Общее сост тяжелое,адинамия, упадок сил, гол.боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается,изо рта запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипо­тензия. Резко снижается диурез. В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, лейкоцитоз, умен содержа­ние альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются про­теин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейко­циты, реакция на ацетон резко положительная. Признаками уг­рожающего состояния, опр. показания к экстренному прерыва­нию беременности- нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120 уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндр­урия. Диаг-ка. Клиника; общий ан кр , общ ан мочи Лечение. легкая форма -амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяже­лой - в стационаре. Диета: разнообраз пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, бол. кол-во витаминов,в охлажд виде, небол. порциями кажд. 2—3 ч в полож. лежа, мин щелочн вода в небол. объемах 5—6 раз в день. Медикаментозное лечение:1) пр-ты, регул. функцию ЦНС и блокирующие рвот. рефлекс; 2) инфуз. ср. для регидратации, дезинтокси­кации и парентерального питания; 3) препараты для нормализации метаболизма. +лечебно-охранит режим,

В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации- немеди­камент. ср-ва:электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. В отсут.сэф-та- средства, блокир. рвотный рефлекс (атропин, пипольфен,тавегил, галоперидол, рег­лан, церукал).. Инфуз терапия - кристаллои­ды(Рингера—Локка, трисоль, хлосоль),кол­лоиды(гемодез и реопо-лиглюкин),для парентерал. питания (р-ры глю­козы и аминокислот).Пр-ты нормализующие метаболизм( кофакторы биоэнергетического об­мена: кокарбоксилаз), рибофлавин; вит С). Комплек. терапию продолжают до стойкого прекращ рвоты, нормализации общ. сост, постепенного увелич. массы тела. Чрезмерная рвота в отсут эф-та от ком­плексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию Бер-ти. 2) Слюнотечение (птиализм) - повышенной саливации и потеря значит. кол-ва жидкости — до 1л в сутки. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту. При выраж. слюнотечении понижается аппетит, ухудш самочувствие, возн. мацерация кожи и слизистой об губ, больная худеет, нарушается сон; признаки обезвоживания. Лечение. Как при рвоте+ полоскание рта на­стоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении - атропин.