Оперативное лечение

Показаниями к оперативному лечению являются полная ожоговая стриктура пищевода, невозможность провести буж более № 28-30 из-за плотных рубцов, укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, рецидивы стриктуры (через 3-6 мес) после повторных курсов бужирования, сочетание ожоговой стриктуры пищевода и стриктуры глотки или желудка, а также противопоказания к бужированию.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры, наличия осложнений (пищеводные свищи), наличия сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка, предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка), возраста и общего состояния больного. Эзофагопластика может быть одномоментной и многоэтапной, например, у истощенных пациентов оправданно первым этапом наложение гастростомы для осуществления полноценного питания. При ожоговом стенозе выходного отдела желудка на первом этапе может быть выполнена пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов. Например, сначала выкраивают трансплантат и укладывают его в подкожный тоннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения, а затем ремобилизуют и соединяют с пищеводом на шее.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы следующие способы: циркулярная резекция стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастомоза конец в конец (рис. 6,а-в); продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 6,г-е); субмускулярная резекция стриктуры с раздельным ушиванием слизисто-подслизистого и мышечного слоев (рис. 6,ж-и); наложение обходного анастомоза в случае большого супрастенотического расширения с нависанием его над стриктурой в виде мешка (рис. 6,к-м).

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата используют желудок, различные сегменты тонкой и толстой кишки.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. При трансплевральной резекции стриктуры или обходном шунтировании возможно развитие легочно-сердечных осложнений и практически неизбежного летального исхода в случае несостоятельности анастомоза. Субтотальная и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему достаточности его кровоснабжения ввиду опасности развития некроза.

Эзофагопластика тонкой кишкой

Методику тонкокишечной подкожной эзофагопластики разработал в 1906 году Цезарь Ру, однако завершить операцию, т.е. дотянуть трансплантат до шеи и сформировать анастомоз с пищеводом в один этап, ему не удалось. Впервые эту операцию успешно выполнил в 1907 году ученик Ру — выдающийся отечественный хирург П.А. Герцен. В дальнейшем эта методика получила широкое распространение и была значительно усовершенствована С.С. Юдиным.

Учитывая анатомо-физиологические особенности тонкой кишки, она является подходящей для формирования искусственного пищевода. Кишка имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. Кровоснабжение кишки обеспечивается системой верхней брыжеечной артерии. У большинства людей первые 5-7 ее кишечных ветвей анастомозируют друг с другом путем сосудистых аркад. Пересечение 2-3-го, иногда и 4-го сосуда у места их ответвления от верхней брыжеечной артерии с сохранением сосудистых аркад позволяет сформировать изоперистальтический трансплантат из тощей кишки для субтотальной и тотальной эзофагопластики (рис. 7). При этом тощую кишку пересекают недалеко от связки Трейтца, оральный конец анастомозируют с тощей кишкой ниже основания трансплантата. Каудальный конец проводят под кожей или в загрудинном тоннеле на шею и анастомозируют с пищеводом. Возможен вариант формирования анастомоза в плевральной полости (кишечный трансплантат проводят через разрез в диафрагме). По методике А.Г. Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и формируют анастомоз. Возможен вариант выведения кишечного трансплантата на шею в ложе удаленного пищевода.

При проведении тонкокишечного трансплантата на шею в загрудинном тоннеле, переднем или заднем средостении избыточные кишечные петли могут стать значительной помехой. При подкожном расположении трансплантата из-за избыточных петель тонкой кишки пассаж пищи может быть замедлен. Поэтому предложена эффективная методика "выпрямления" тонкокишечного трансплантата путем резекции избыточных петель. При этом пересекаются только мелкие сосуды по брыжеечному краю с тщательным сохранением основной питающей аркады. Непрерывность трансплантата восстанавливается формированием двух-трех еюно-еюноанастомозов по типу конец в конец.

Однако тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену-Юдину имеет ряд существенных недостатков. Довольно часто из-за короткой брыжейки и неблагоприятного расположения сосудов нарушается кровоснабжение верхнего конца, вследствие чего трансплантат достаточной длины не удается сформировать в один этап. Тонкокишечная эзофагопластика чаще осложняется частичным или полным некрозом трансплантата. Нередки наблюдения, когда больной вынужден переносить несколько реконструктивных операций, прежде чем обретает способность питаться через рот. Кроме того, подкожное расположение трансплантата наносит значительный косметический дефект. В силу этих обстоятельств субтотальную и тотальную пластику пищевода тонкой кишкой в настоящее время применяют редко. Показанием к ее применению является:

1) тотальный ожог пищевода и желудка. В этом случае тонкую кишку в виде концевой энтеростомы выводят на переднюю грудную стенку. Когда состояние пациента улучшится, приступают ко второму этапу эзофагопластики, используя различные приемы ремобилизации трансплантата;

2) экстирпация пищевода и желудка. Вмешательство в этом случае также выполняют в один или несколько этапов;

3) повторная эзофагопластика, когда предыдущая попытка пластики пищевода толстой кишкой привела к некрозу трансплантата, а использовать желудок для формирования искусственного пищевода по тем или иным причинам невозможно.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом принципы выкраивания трансплантата те же, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая мелкие сосуды непосредственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами.

При протяженных послеожоговых стриктурах пищевода наиболее широко используют толстокишечную пластику, предложенную в 1911 году Вюйе и Келлингом.

Большой вклад в развитие этого вида пластики внесли отечественные ученые Н.А. Богораз, П.И. Андросов, Б.А. Петров и др. Преимущество толстой кишки, особенно левой ее половины, состоит в магистральном типе кровоснабжения, что позволяет сформировать трансплантат для субтотальной и тотальной пластики пищевода практически любой необходимой длины. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного питающего сосуда, который определяют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации мелких артерий в области предполагаемого орального конца трансплантата (рис. 8). Толстокишечный трансплантат проводят на шею чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозируют с желудком, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом конец в конец, выполняют аппендэктомию.

Возможны также варианты проведения трансплантата на шею под кожей, в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, а также внутриплевральная сегментарная эзофагопластика, которую применяют ограниченно из-за высокого риска развития тяжелых сердечно-легочных и других осложнений.

Как и в случае тонкокишечной пластики, при коротких стриктурах может быть применена толстокишечная сегментарная пластика трансплантатом на длинной сосудистой ножке или свободная пересадка участка кишки на микрососудистых анастомозах.

Эзофагопластика тканями желудка

В 1911 году Хирш предложил использовать лоскут из передней стенки желудка для формирования трубчатого стебля. Отечественный хирург Я.О. Гальперин и румынский хирург Жиану в 1912 году независимо друг от друга разработали методику выкраивания изоперистальтического трубчатого стебля из области большой кривизны желудка. Первоначально эти ограниченной длины трубчатые трансплантаты предназначались для соединения желудка с кожным антеторакальным пищеводом. В 1920 году Киршнер впервые выполнил антеторакальную пластику целым желудком, но для соединения его с шейным отделом пищевода из-за недостаточной длины вынужден был применить кожную надставку. Эту операцию значительно усовершенствовал и в дальнейшем широко применял японский хирург Накаяма. В 1952 году Борема разработал методику формирования изоперистальтической желудочной трубки из большой кривизны желудка, питание которой осуществлялось за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Преимуществом подобной операции перед пластикой целым желудком является удаление зон, наиболее опасных в плане нарушения кровообращения (кардия и малая кривизна). В 1959 году Гаврилиу разработал оригинальную методику формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка, источником кровоснабжения которого явилась левая желудочно-сальниковая артерия.

В плане эзофагопластики желудок обладает рядом преимуществ. Хорошее, устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальный инструментарий и сшивающие аппараты, сформировать из большой кривизны изоперистальтический трубчатый трансплантат любой необходимой длины. Пассаж пищи после этого вида пластики более физиологичен, благодаря сохранению всех отделов кишечника обеспечивается его полноценное участие в акте пищеварения. Формируется только один анастомоз с пищеводом, тем самым устраняется опасность возникновения ряда осложнений. Желудочную трубку помещают обычно в заднее средостение, в ложе удаленного пищевода. Всю операцию выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов — без торакотомии. Это позволяет предупредить развитие многих легочно-сердечных осложнений (рис. 9). Вынесение анастомоза с пищеводом на шею уменьшает опасность его возможной несостоятельности, в таких случаях формируется наружный свищ, который закрывается в результате последующего консервативного лечения. Рентгенологический контроль состояния анастомоза с водорастворимым контрастным веществом осуществляют на 5-е сутки после операции. При развившейся несостоятельности и нагноении раны на шее ее разводят и дренируют, с помощью эндоскопа проводят назодуоденальный зонд для питания, назначают антибактериальную терапию и лечение перевязками. Осложнение удается ликвидировать обычно в течение 1-2 недель.

К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция. Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Во избежание подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка ближе к малой кривизне после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии (рис. 10). Мобилизованную таким образом малую кривизну легко можно подтянуть и подшить к передней брюшной стенке. При выполнении эзофагопластики вторым этапом не составляет большого труда сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью сохраненной большой кривизны. При этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходят в препарат.