Ожоги и рубцовые сужения пищевода

В зависимости от происхождения выделяют термические и химические ожоги пищевода.

Термические ожоги пищевода — довольно редкий вид травмы, особенно ожоги горячими парами и газами. Подобные повреждения являются обычно результатом несчастных случаев (аварий на производстве, пожаров пр.) и, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей, глаз, кожных покровов. Несколько чаще встречаются ожоги горячими жидкостями (вода, молоко и пр.) или пищей. Описаны казуистические случаи ожогов пищевода кусочками раскаленного металла, расплавленным металлом и т.п.

На практике чаще встречаются химические ожоги пищевода, возникающие при случайном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании различных коррозийных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксусной, серной, соляной и др.) и щелочей (каустической содой, едким натром, едким калием).

Ожоги пищевода могут быть вызваны также нашатырным спиртом, солями тяжелых металлов (сулемой, медным купоросом), а также крепким раствором перманганата калия или его кристаллами, фенолом и некоторыми другими веществами.

Сразу после проглатывания агрессивной химической жидкости возникает ожог слизистых оболочек языка, щек, зева, глотки, пищевода и желудка, выражающийся в отеке и гиперемии слизистых, резком спазме мускулатуры органа. Степень повреждения тканей зависит от химического состава, концентрации, количества проглоченного вещества и времени от момента ожога. Концентрированные кислоты оказывают прижигающее и дегидратирующее действие и обусловливают развитие так называемого коагуляционного некроза. Образующаяся при этом корочка в некоторой степени предохраняет глубжележащие ткани от дальнейшего повреждения.

Более тяжелые ожоги возникают под воздействием концентрированных щелочей, обладающих свойством растворять белки и омылять жиры, в связи с чем щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты.

В местах физиологических сужений пищевода вследствие спазма мускулатуры едкие жидкости задерживаются на более длительное время, поэтому некротические изменения на этих участках могут быть выражены значительнее.

Различают три степени химического ожога пищевода:

I. Легкая степень. Характеризуется поражением только поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки. Как следствие ожога развивается эзофагит, заканчивающийся полным выздоровлением.

II. Средняя степень. Поражаются слизистая оболочка и подслизистая основа. Вследствие такого ожога развивается некротически-язвенный эзофагит. В дальнейшем закономерно формируется рубцовая стриктура.

III. Тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко с вовлечением в процесс периэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевры, перикарда). В ряде случаев происходит перфорация пищевода вследствие непосредственного разъедающего действия концентрированной кислоты или щелочи.

Клиническое течение химического ожога пищевода в соответствии с развитием патологических изменений в его стенке подразделяют на 4 периода:

1. Острый период, который длится до 2 недель и характеризуется выраженными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода.

2. Период мнимого благополучия, продолжительностью 2-3 недель, когда происходит отторжение некротизированных тканей и образование грануляций. На этом этапе симптомы дисфагии исчезают.

3. Период формирования рубцовой стриктуры — с 3-4-й недели, когда грануляции постепенно замещаются плотной фиброзной соединительной тканью. Вновь появляются симптомы дисфагии.

4. Период сформировавшейся рубцовой стриктуры — от 2 до 6 мес. Симптомы дисфагии прогрессируют.

Клиническая картина острого периода химического ожога, как правило, очень яркая. Сразу после проглатывания едкого химического вещества возникают сильные боли в полости рта, глотки, по ходу пищевода и в эпигастральной области. Возникает многократная, очень болезненная рвота, способствующая дополнительному контакту стенки пищевода с коррозийным ядом. Развивается полная дисфагия — из-за болей в горле пострадавший не в состоянии проглотить ни капли воды, он бледен, беспокоен, возбужден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, тахикардия, гипотония. Одновременно с невозможностью глотания развивается мучительная жажда. Продолжается изнуряющая рвота, при этом в рвотных массах появляется примесь слизи и крови. Во время приступа рвоты возможна аспирация, в результате возникает ожог гортани, трахеи, бронхов, что может привести к развитию тяжелой пневмонии. К концу первых суток нарастает гипертермия, может наблюдаться олигоанурия. В тяжелых случаях интоксикация может привести к смерти пострадавшего в ближайшие часы и дни после отравления.

Неотложную помощь и лечение в остром периоде ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий — введения наркотических аналгетиков, сердечных средств, согревания организма. Проводят дезинтоксикационную терапию — внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, гемодеза, плазмы и ее препаратов под контролем основных показателей гомеостаза. Для этого пострадавшего помещают в реанимационное отделение, обеспечивая постоянное наблюдение хирурга. Одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химическое вещество. В первые 6 ч с момента отравления целесообразно промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. Если химический состав коррозийного яда известен (кислота или щелочь), желудок промывают 2-процентным раствором гидрокарбоната натрия или 0,1-процентным раствором соляной кислоты. При отравлении уксусной эссенцией применяют только чистую воду. Назначают также теплое кислое или щелочное питье, альмагель, активированный уголь, молоко, яичные белки, сливочное и растительное масло.

При сопутствующем ожоге дыхательных путей проводят аспирацию слизи из гортани и трахеи. Если стридор не купируется, может понадобиться трахеостомия.

Питание пациента осуществляют парентеральным путем через центральный венозный катетер. Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Если через 5-7 дней пациент все еще не в состоянии проглотить хотя бы жидкость и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. Во время операции необходима тщательная ревизия желудка для выявления его возможного поражения.

В остром периоде ожога могут возникнуть тяжелые осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного медиастинита или перитонита, профузное желудочное кровотечение, как правило, из острых язв. Иногда уже в начальном периоде болезни формируется пищеводно-респираторный свищ, что требует наложения гастростомы и исключения орального питания.

При отсутствии осложнений к 3-5 дню воспалительные изменения в пищеводе стихают, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10-15-му дню отторгаются некротизированные участки слизистой, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец — формируются стриктуры пищевода, часто локализующиеся в местах его физиологических сужений. Стриктуры могут быть полными и неполными, короткими (менее 5 см) и протяженными. Среди последних можно выделить субтотальные и тотальные, наиболее резистентные к консервативному лечению. Стриктура пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, выходного отдела желудка (в особо тяжелых случаях желудок поражается полностью) и т.д. Ход стриктуры нередко извилист, эксцентричен, с развитием псевдодивертикулеза пищевода. Супрастенотический отдел пищевода расширяется, особенно при выраженных стриктурах. По ходу стриктуры могут наблюдаться изъязвления, покрытые грануляциями.

Клиника рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом является дисфагия разной степени выраженности — от легкой (не проходит только твердая пища) до полной (не проходит даже вода). Дисфагия начинает нарастать обычно с 3-4-й недели после ожога. Иногда дисфагия может возникнуть внезапно под влиянием эмоционального стресса или при проглатывании более или менее крупного куска пищи (при этом возникает спазм пищевода). Обычно дисфагия сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоких сужениях пищевода регургитация и рвота появляются непосредственно после приема пищи или во время еды, при сужениях дистального отдела эти симптомы могут возникать через определенный промежуток времени после приема пищи.

Если пациент своевременно не обратился за медицинской помощью, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приводит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка исчезает, тургор кожи снижается, происходит атрофия мышц. При развитии эзофагита больного беспокоят боли за грудиной или в спине, рвота слизью с примесью крови. При субтотальных и тотальных стриктурах часто развиваются рубцовое укорочение пищевода, вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз консервативного лечения (бужирование). Длительно существующая ожоговая стриктура таит опасность ракового перерождения. Частота развития рака на фоне стриктуры пищевода в 100-1000 раз превышает таковую в здоровом. Для этого осложнения характерно быстрое прогрессирование дисфагии (иногда через десятки лет после ожога).

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают клинически, на основании данных анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка (рис. 3). В начале исследования используют жидкую взвесь сульфата бария, а при резко выраженных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основными рентгенологическими признаками рубцовой стриктуры пищевода являются неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок пищевода, наличие супрастенотического расширения. Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет заполнить его бариевой взвесью; в противном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования), а также некоторые осложнения (пищеводно-медиастинальный и пищеводно-респираторный свищи, укорочение пищевода и др.). При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение акта глотания, при этом часть контрастного вещества забрасывается в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторный свищ. В таких случаях обязательна консультация ларинголога.

Для выработки рациональной тактики лечения важно определить не только верхнюю, но и нижнюю границу сужения. Для этого у больных с гастростомой выполняют сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование — эзофагоскоп через гастростому и кардию вводят в пищевод и по биопсийному каналу нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному предлагают проглотить контрастный препарат. Рентгенограммы выполняют в горизонтальном положении пострадавшего.

После рентгенологического исследования выполняют фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое исследование позволяет определить состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, различных карманов, рубцов, язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение. В последнее время применяют сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2-4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу. Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсийному каналу "материнского" фиброэзофагоскопа.

Лечение

Бужирование

В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место занимает бужирование, позволяющее добиться стойкого выздоровления у 70-80% больных. Различают раннее и позднее бужирование. Раннее бужирование пищевода начинают еще в первой стадии ожога — с 2-4-10-го дня. Оно помогает своевременно растянуть формирующиеся нежные рубцы. Бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая диаметр бужа и экспозицию. Затем в течение 1-2 мес. сеансы бужирования проводят дважды в неделю, далее — один раз в неделю. В некоторых клиниках получило широкое распространение раннее бужирование, при этом хорошие результаты получены в 90% наблюдений. Если пациент поступил позднее 2 недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом в таких случаях является позднее бужирование, к которому приступают не ранее чем через 2 мес после ожога.

Наиболее распространенными методиками является бужирования пищевода вслепую, по нити, за нить, под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Наиболее опасна методика бужирования вслепую — она (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование за нить (его еще называют бужированием без конца) требует наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, на конце которой укреплена металлическая пружинка, предупреждающая травму пищевода (рис. 4).

Бужирование по этой методике проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором. Премедикации обычно не требуется. Пациент сидит перед экраном. Перед первым бужированием можно предложить ему выпить глоток рентгеноконтрастного раствора, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем через стриктуру в желудок проводят струну (рис. 5,а), затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 5,б). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с данными рентгенограммы. Обычно начинают с бужа № 18-20 по шкале Шарьера. Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж под следующим номером. Курс бужирования стремятся довести до бужа № 40, диаметр которого соответствует диаметру нормального пищевода. В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28-30, проводят повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью.

При эксцентрично расположенном входе в стриктуру могут возникнуть трудности, связанные с проведением струны. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа.

Эффективность бужирования зависит от многих факторов. Большую роль играет протяженность стриктуры. При коротких стриктурах стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных, при протяженных стриктурах до 40% больных в связи с неэффективностью метода нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются бужированию субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении симптомов рефлюкс-эзофагита такое лечение бесперспективно и может использоваться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, при резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (в связи с опасностью перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.