Халазия (зияние кардии)

Этот порок заключается в нарушении развития нервных элементов стенки пищевода, а именно в недоразвитии симпатического ростка. В результате нижний пищеводный сфинктер оказывается лишенным нормального тонуса. Хотя при этом кардия располагается на обычном месте (под диафрагмой) рефлекс закрытия нижнего пищеводного сфинктера по окончании акта глотания нарушен. Это создает условия для свободного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод со всеми вытекающими последствиями (тяжелый рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура пищевода).

Клинически заболевание характеризуется упорной рвотой, возникающей вскоре после кормления. Приступ рвоты чаще происходит в положении лежа, а также при крике, плаче. Если у детей первых дней жизни незначительное срыгивание является физиологическим, то сохранение его и в дальнейшем требует более пристального внимания.

Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка в положении лежа и Тренделенбурга. При этом отмечается свободное перетекание контрастного вещества из желудка в пищевод, характерно также отсутствие дистального сужения пищевода. Диагноз подтверждают с помощью фиброэзофагогастроскопии.

Лечение начинают с консервативных мероприятий — кормления в вертикальном положении, придания возвышенного положения после кормления и во время сна. Целесообразно кормить ребенка более густой пищей. Часто все симптомы исчезают в течение нескольких месяцев по мере дозревания нервных элементов пищевода и восстановления тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Если же во втором полугодии жизни улучшения не наступает, следует склоняться к оперативному лечению. Методом выбора является органосохраняющая антирефлюксная операция (фундопликация).

Повреждения пищевода

Изолированные закрытые и открытые повреждения пищевода встречаются нечасто ввиду глубокого расположения этого небольшого по размерам органа и его тесных взаимоотношений с другими органами грудной клетки. Чаще изолированные механические повреждения пищевода возникают в его шейном отделе — в результате тупой травмы, колото-резаного огнестрельного пулевого и осколочного ранения. Но и в этой области повреждения, как правило, бывают сочетанными и сопровождаются массивным кровотечением из крупных артерий и вен, а также опасными для жизни нарушениями проходимости дыхательных путей. Эти обстоятельства отодвигают саму проблему травмы пищевода на второй план по очередности и важности проводимых мероприятий (остановка кровотечения, трахеостомия и пр.) и могут даже иметь следствием несвоевременную диагностику ранения пищевода.

Повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода в мирное время чаще бывают закрытыми (при падении с высоты и сдавлении грудной клетки и живота и пр.) и сочетаются с повреждениями других органов (позвоночник и ребра, легкие, сердце, диафрагма, печень, селезенка и др.). На фоне шока и развития тяжелых, нередко смертельных расстройств функций жизненно важных органов и систем повреждение пищевода может быть своевременно не распознано. Характерным его признаком является быстрое развитие медиастинита, проявляющегося тяжелым общим состоянием, тахикардией, болями в грудной клетке и эпигастральной области, подкожной эмфиземой и лихорадкой.

Значительно чаще встречаются повреждения пищевода со стороны его просвета во время различного рода диагностических и лечебных процедур — бужирования пищеводных стриктур, особенно проводимого вслепую, кардиодилатации, лечебной или диагностической эзофагогастроскопии и пр. Встречаются повреждения шейного отдела пищевода интратрахеальной трубкой при интубации во время вводного наркоза. Перфорация пищевода может произойти также вследствие пролежня стенки проглоченными инородными телами. Подобные повреждения проявляются болью, дисфагией, развитием пищеводного кровотечения, подкожной эмфиземы.

В ряде случаев наблюдается так называемая спонтанная перфорация пищевода — синдром Boerhaave, описанный автором в 1724 году (разрыв нижнегрудного отдела пищевода во время спонтанной или при искусственно вызванной рвоты из-за резкого повышения внутрипищеводного давления). Разрыв пищевода может произойти и при попытке искусственно сдержать приступ рвоты, поэтому в литературе этот синдром иногда называют "банкетной травмой". В клинической картине преобладают резкая боль за грудиной и в эпигастрии, симптомы шока с последующим быстрым развитием медиастинита, плеврита, перитонита, выраженной интоксикации.

Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастным веществом и фиброэзофагоскопией. Ранняя диагностика повреждений пищевода крайне важна для прогноза лечения.

Лечение при повреждениях пищевода — экстренная операция. Доступ зависит от локализации перфорации. На шее это обычно косой разрез параллельно кивательной мышце и кпереди от нее. При перфорациях средне- и верхнегрудного отделов пищевода оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в четвертом — пятом межреберье справа. При повреждениях нижнегрудного отдела с успехом используют трансабдоминальный доступ — широкую верхнюю срединную лапаротомию и сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. При свежих сквозных повреждениях пищевода их ушивают — обычно двумя рядами узловых атравматических швов с укреплением линии шва участком близлежащей мышцы на ножке, лоскутом плевры, диафрагмы, большим сальником и пр. Первый ряд швов проходит через все слои стенки пищевода, расстояние между швами и от края раны до линии вкола и выкола на наружной поверхности пищевода — 5 мм. Слизистую оболочку подхватывают за самый край. Нити затягивают не туго, а лишь до плотного сопоставления краев раны, в противном случае неизбежный послеоперационный отек тканей может привести к прорезыванию швов. Второй ряд швов накладывают по тем же правилам на мышечную оболочку. Чтобы не стенозировать просвет пищевода, его рану ушивают на толстом желудочном зонде. При этом лоскут, выбранный для пластического укрепления, фиксируют узловыми атравматическими швами по периметру ушитой раны. Обязательно дренируют полость операции, а в желудок, для декомпрессии на первые 2-3 послеоперационных дня вводят трансназальный зонд. В течение 5-7 суток после операции пациент находится на полном парентеральном питании. На 5-е сутки проводят контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом. Если признаки несостоятельности швов отсутствуют, больному разрешают пить, затем постепенно расширяют рацион.

При обширных свежих разрывах пищевода выполняют его резекцию либо экстирпацию с одномоментной или отсроченной эзофагопластикой.

При застарелых (возникших несколько суток назад) повреждениях, осложненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шеи, применяют только наружное дренирование области травмы, лучше с помощью двухпросветных дренажей, для постоянного промывания и аспирации. Обычно таким больным накладывают гастростому для полноценного питания. Проводят массивную антибактериальную и общеукрепляющую терапию, стремясь добиться формирования наружного пищеводного свища, который закрывают консервативным или оперативным путем. Часто лечение подобных больных длится месяцами ввиду развития различного рода осложнений и необходимости выполнения нескольких реконструктивных операций.