Клиника и диагностика

Клинические проявления во многом зависят от этиологии, размеров и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания, маскирующие признаки образования свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). При наружных свищах в области шеи характерно выделение на кожу слюны и проглоченной жидкости. Такие свищи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода вследствие недостаточности швов, что поначалу проявляется признаками нагноения раны. После очищения раны формируется свищ, который может быть точечным и функционировать периодически. Характерно наличие грануляций вокруг свищевого отверстия.

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыхательных путей пищевыми массами приводит к развитию хронического трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (боли в груди, лихорадка, интоксикация и пр.). При пищеводно-плевральных свищах развивается клиника эмпиемы плевры. Менее богата симптоматика пищеводно-медиастинальных свищей, которые могут выявляться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищевода.

Для подтверждения диагноза наружного пищеводного свища, больному предлагают выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим. Выделение окрашенной жидкости из наружного отверстия свища (или по дренажу) обусловливает необходимость проведения рентгеноконтрастного исследования. Полипозиционное рентгенологическое исследование проводят с водорастворимым контрастным веществом, которое легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как это происходит при использовании бариевой взвеси. В задачи рентгенологического исследования входит определение локализации, ширины и хода свища, а также установление его причины. При наружных свищах исследование целесообразно дополнить фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом.

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях помогает эзофагофиброскопия. Для точного выяснения, с каким отделом трахеобронхиального дерева соединен свищевым ходом пищевод, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоскопию. Можно также ввести в канал свища водорастворимое контрастное вещество и получить рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение

При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна ввиду запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются наложением гастростомы, чтобы исключить питание через рот, и симптоматическим лечением. При послеоперационных свищах с той же целью под контролем эндоскопа через пищевод в желудок или кишку проводят тонкий пластмассовый зонд для питания, назначают антибактериальную, общеукрепляющую терапию, проводят контрольные рентгенологические исследования с водорастворимым контрастным веществом. Обычно такое лечение способствует быстрому — в течение 1-2 недель заживлению свища. При необходимости более длительного лечения, например при пищеводно-респираторных свищах воспалительного генеза, накладывают гастростому. Гастростомию целесообразно сочетать с фундопликацией, поскольку у больных с этой патологией вследствие развития эзофагита и раздражения блуждающих нервов возникают продольные сокращения пищевода и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. При этом большие количества желудочного содержимого могут затекать в пищевод и поддерживать существование свища. Последующее консервативное лечение в ряде случаев позволяет достичь заживления свища.

Если паллиативная операция и интенсивное консервативное лечение не приводят к самостоятельному закрытию свища, следует ставить показания к радикальной операции. Она возможна только после улучшения общего состояния больного. В зависимости от локализации свища используют шейный, трансторакальный или трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы) доступ. В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны таковым при абдоминоцервикальной экстирпации пищевода. Свищ тщательно выделяют из окружающих тканей, иссекают, ушивают отверстия в трахее (бронхе) и пищеводе. Обязательно укрепляют линию швов, прокладывая между ушитыми органами лоскут мышцы, плевры, сальника на питающей ножке, во избежание рецидива свища. Область операции адекватно дренируют (рис. 21). При пищеводно-респираторных свищах, осложненными тяжелыми органическими изменениями в легком, может возникнуть необходимость в сегментэктомии, лобэктомии и даже пневмонэктомии. Такие операции, как правило, тяжелы технически и сопряжены с опасностью развития осложнений. Отдаленные результаты радикальных закрытий свищей хорошие.

Пептическая стриктура пищевода

Пептические стриктуры локализуются, как правило, в нижней трети пищевода, наиболее подверженной воздействию агрессивного желудочного сока. Кроме того, высота распространения волны рефлюкса может оказаться незначительной из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. Воспалительный процесс поражает все слои стенки пищевода, но более всего патологические изменения выражены в слизистой оболочке и подслизистой основе.

Пептические стриктуры делят на короткие (менее 3 см) и протяженные (от 3,5 до 6-7 см).

Клиника и диагностика

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и проявлений непроходимости пищевода (дисфагия).

Боли разной интенсивности чаще всего связаны с приемом пищи, но могут быть и постоянными. Иногда они возникают только ночью в горизонтальном положении больного и усиливаются при физической нагрузке. Характерная локализация — за грудиной и на уровне мечевидного отростка.

Изжога обычно возникает после еды, а также при наклоне вперед и в горизонтальном положении (из-за затекания желудочного содержимого в пищевод). Интенсивная изжога в течение нескольких дней может быть связана с погрешностями в диете (прием обильной, острой пищи, алкоголя).

Отрыжка бывает пустой, но чаще — кислой, горькой или съеденной пищей. Срыгивание наблюдается чаще после еды, но иногда во время приема пищи. Особенно легко срыгивание происходит в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед.

Дисфагия — частый симптом тяжелого рефлюкс-эзофагита. Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обострением заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. При этом характерно уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, поскольку стриктура препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу.

Выделяют три формы клинического течения рефлюкс-эзофагита: 1) бурно протекающий, приводящий к образованию пептической стриктуры в течение нескольких недель и даже дней; 2) постепенно нарастающий, для которого характерно постоянство симптомов, рентгенологической и эндоскопической картины; 3) волнообразный, при котором обострения заболевания сменяются более или менее длительными ремиссиями.

В диагностике рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода одно из основных мест принадлежит рентгенологическому исследованию. Его цель — определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть ровными и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно грубые, отечные, нередко имеют зернистый рельеф (рис. 22). Характерными рентгенологическими признаками являются также наличие язвенной "ниши" в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, кардия расположена стойко над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать трудности в дифференциальной диагностике с раком пищевода.

При рефлюкс-эзофагите и пептической стриктуре пищевода эндоскопическое исследование является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. Характерны наличие эрозий и язв в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда находят круглые язвы наподобие хронических с глубоким кратером и воспалительным валом, очень плохо поддающиеся консервативному лечению. При сформировавшейся стриктуре обнаруживают резкое — до 2-3 мм в диаметре рубцовое сужение пищевода. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, поскольку пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии с переходом на пищевод.

Эзофагоманометрия является ценным функциональным методом исследования. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальтики пищевода. Воспалительная инфильтрация и рубцевание постепенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии манометрически регистрируются ослабленные волны перистальтики, может наблюдаться полная адинамия.