Диагностика

Основными методами диагностики нейромышечных заболеваний пищевода являются рентгенологический, эндоскопический и манометрический.

Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма и ахалазии кардии являются расширение пищевода с наличием "узкого сегмента" в его терминальном отделе (рис. 11,а). Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. В супрастенотическом отделе натощак определяется жидкость. При наличии эзофагита складки слизистой оболочки грубые, зернистые, могут иметь пятнистый вид. Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может формироваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отделе, как правило, ровные, форма сужения воронкообразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом "редиски", или "мышиного хвоста"). При заполнении пищевода бариевой взвесью в определенный момент под действием гидростатического давления нижний пищеводный сфинктер раскрывается и контрастное вещество "проваливается" в желудок широкой струей (проба Хурста). В IV стадии заболевания пищевод имеет вид атоничного мешка, перистальтика в нем полностью отсутствует, характерно его искривление в дистальных отделах, часто принимающее S-образную форму. Контрастная масса может задерживаться в пищеводе до 40-50 мин и более.

Важное значение в диагностике и определении тактики лечения кардиоспазма и ахалазии имеет эзофагоманометрия, которую проводят как при первичной оценке состояния органа, так и в процессе лечения (кардиодилатация) для контроля его эффективности.

Лечение

Основным методом лечения кардиоспазма и ахалазии пищевода является пневмокардиодилатация. Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете натощак. Начинают лечение дилататором № 1 (25 мм) с давлением в нем от 200 до 300 мм рт.ст., при этом ориентируются на ощущения пациента — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно повышая давление и увеличивая размер баллона. Критериями эффективности лечения являются исчезновение дисфагии и нормализация градиента пищеводно-желудочного давления. Как правило, курс лечения состоит из 5-6 дилатаций, редко приходится увеличивать их число до 10-12.

Оперативное лечение кардиоспазма и ахалазии пищевода показано в случае неэффективности кардиодилатации (феномен "резиновой кардии"), когда рецидивы дисфагии возникают быстро (через 2-3 мес) и повторные курсы пневмокардиодилатации не дают стойкого эффекта. Настоятельно рекомендовать операцию необходимо также при кардиоспазме и ахалазии пищевода IV стадии. Показанием к операции является, кроме того, рецидив дисфагии после предшествующих паллиативных или порочных операций на кардии, который чаще всего бывает связан с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода.

Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что само по себе свидетельствует о сложности данной проблемы. В настоящее время при кардиоспазме и ахалазии кардии оптимальной является органосохраняющая кардиопластическая операция, в основе которой лежит эзофагокардиомиотомия по Геллеру. Вмешательство выполняют в три этапа. Первым этапом — мобилизуют малую кривизну, кардию, абдоминальный отдел пищевода по типу селективной проксимальной ваготомии, вторым — продольную эзофагокардиомиотомию по передней стенке пищевода с разведением в стороны краев рассеченных мышц до свободного пролабирования слизистой оболочки. При этом оптимальная длина разреза 9 см, из них 7 см приходится на пищевод и 2 см — на кардию. Третьим этапом производят неполную фундопликацию, при которой переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю обертывают вокруг кардии и сшивают с передней двумя швами таким образом, чтобы верхние края фундопликационной манжетки расходились в виде конуса (рис. 13). Операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и эффективно предупреждает развитие гастро-эзофагеального рефлюкса.

К сожалению, органосохраняющие операции применимы далеко не всегда. Они малоэффективны при IV стадии заболевания, особенно у больных, перенесших ранее неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся рефлюкс-эзофагитом и пептической стриктурой пищевода. В таких случаях показана резекция пищевода. Опыт показывает, что парциальные резекции пищевода с наложением внутриплевральных эзофагогастроанастомозов часто осложняются рецидивами дисфагии. Операцию выполняют из двух доступов без торакотомии. Показанием к такому вмешательству является также обоснованное подозрение на раковое перерождение на фоне длительного кардиоспазма.