Лечение

Дивертикулы пищевода лечат как консервативно, так и оперативно. Консервативному лечению подлежат небольшие, легко опорожняющиеся дивертикулы без явлений дивертикулита, со скудными клиническими проявлениями, а также больные, которым операция противопоказана ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний. Пациенту назначают щадящую диету — пища должна быть хорошо обработана механически и не вызывать раздражения слизистой оболочки пищевода. Перед едой следует принимать растительное масло, а после еды выпивать несколько глотков воды с целью механического очищения дивертикула. При сочетании дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом соответствующее лечение также приносит несомненную пользу.

Оперативное лечение показано при больших (более 2 см) дивертикулах с задержкой в них контрастной массы, признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженных клинических проявлениях. Наиболее радикальным способом является дивертикулэктомия.

При глоточно-пищеводном дивертикуле используют шейный доступ — разрез проводят параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы. Дивертикул выделяют из окружающих тканей, иссекают, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов, при этом в пищевод для профилактики стеноза вводят толстый зонд (рис. 18). Иногда для удаления дивертикула используют сшивающие аппараты. В ряде случаев производят также продольное надсечение мышц задней стенки глотки книзу от шейки дивертикула для профилактики рецидива.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний трансторакальный доступ в V-VI межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, дивертикул выделяют из окружающих тканей, иссекают, на рану пищевода накладывают продольно послойно два ряда швов. Если мышечная оболочка пищевода слабая, линию швов укрепляют соседними тканями, например лоскутом медиастинальной плевры на ножке (рис. 19).

Приобретенные свищи пищевода

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут обнаруживаться в любом его отделе. Различают наружные свищи, свищи, сообщающиеся с органами дыхания, полостью средостения, плевральной и брюшной полостями. В шейном отделе пищевода наружные свищи сообщаются непосредственно с окружающей средой, в грудном отделе они сообщаются обычно через плевральную полость (пищеводно-плевроторакальный свищ). Из группы пищеводно-респираторных свищей выделяют пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-легочные (рис. 20).

В зависимости от происхождения выделяют свищи опухолевые, травматические, а также свищи, возникающие в результате специфического и неспецифического воспаления. Свищи опухолевого происхождения встречаются чаще всего. Как правило, они возникают вследствие прорастания раковой опухоли пищевода в трахею и бронхи с последующим распадом. И наоборот, опухоли легкого, трахеи, средостения могут прорастать в пищевод с образованием свища.

Механические (открытые и закрытые) повреждения могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода. В результате химического ожога концентрированными химическими веществами — кислотой, а особенно щелочью, стенка пищевода на ограниченном участке может расплавиться с сопутствующими этому процессу осложнениями. Однако чаще после химического ожога пищеводные свищи формируются вследствие развития некротически-язвенного эзофагита, т.е. неспецифического воспаления стенки пищевода.

Свищи воспалительного происхождения могут возникнуть и как осложнение после длительного пребывания инородных тел в пищеводе, а также как осложнение язвенного дивертикулита. Реже встречаются свищи, развившиеся вследствие специфического воспаления (туберкулеза, актиномикоза, сифилиса).

Послеоперационные свищи пищевода бывают, как правило, смешанного происхождения. Наряду с прямой механической травмой стенки органа причиной их может стать некроз вследствие нарушения кровоснабжения (например, после перевязки бронхиальных артерий во время расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гнойных осложнений. Пищеводные свищи могут также возникать после операций на пищеводе ввиду несостоятельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут привести к летальному исходу при присоединении гнойно-септических осложнений (медиастинита, эмпиемы плевры, пневмонии, сепсиса и т.п.).