Лечение

При небольших интрамуральных опухолях, не проявляющих себя клинически, особенно у больных преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, операция не показана. В других случаях следует стремиться удалить опухоль во избежание возникновения осложнений. Полипы на ножке удаляют эндоскопически. Полипы на широком основании подлежат хирургическому лечению — их иссекают через стенку пищевода с последующим послойным ее ушиванием и в случае необходимости укрепляют соседними тканями. Интрамуральные опухоли и кисты пищевода вылущивают без вскрытия слизистой оболочки, рассекая только мышцы. Подобная методика наиболее безопасна. При больших и гигантских опухолях, циркулярно охватывающих пищевод и сращенных со слизистой оболочкой, показана его резекция с одномоментной пластикой.

Рис. 1. Схема физиологических сужений и изгибов пищевода

Рис. 2. Типы врожденной атрезии пищевода

Рис. 3. Рентгенограммы пищевода при ожоговой стриктуре:

а — короткая стриктура средней трети пищевода,

б — протяженная стриктура средней и нижней третей пищевода,

в — субтотальная стриктура

Рис. 4. Полый рентгеноконтрастный буж и металлическая струна- проводник

Рис. 5. Буж и струна-проводник в рентгеновском изображении:

а — струна проведена через стриктуру в желудок,

б — по струне введен буж

Рис. 6. Разновидности местной пластики пищевода (объяснения в тексте)

Рис. 7. Схема пластики пищевода по Ру-Герцену-Юдину

Рис. 8. Схема субтотальной пластики пищевода левой половиной толстой кишки

Рис. 9. Схема экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой

Рис. 10. Схема усовершенствованной гастростомии по Витцелю

Рис. 11. Рентгенограммы пищевода при кардиоспазме III(а) и IV(б) стадии

Рис. 12. Пневматический кардиодилататор

Рис. 13. Схема операции эзофагокардиомиотомии с неполной фундопликацией

Рис. 14. Наиболее частая локализация дивертикулов пищевода

Рис. 15. Ценкеровский дивертикул (рентгенограммы):

а — начальная стадия развития,

б — большой ценкеровский дивертикул

Рис. 16. Бифуркационный дивертикул в сочетании с кардиофундальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенограмма)

Рис. 17. Эпифренальный дивертикул (рентгенограммы): большой (а) и гигантский (б)

Рис. 18. Схема операции при ценкеровском дивертикуле

Рис. 19. Схема операции при бифуркационном и эпифренальном дивертикулах

Рис. 20. Свищи пищевода (рентгенограммы):

а — наружный свищ шейного отдела пищевода,

б — пищеводно-медиастинальный свищ на фоне ожоговой стриктуры пищевода,

в — пищеводно-бронхоплевроторакальный свищ

Рис. 21. Схема операции трансабдоминального закрытия пищеводно-плеврального свища

Рис. 22. Рентгенограммы пищевода и желудка при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

а — кардиальная грыжа, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит (снимок в горизонтальном положении),

б — пептическая стриктура с укорочением пищевода

Рис. 23. Схема выполнения модифицированной фундопликации

Рис. 24. Лейомиома средней трети пищевода (рентгенограмма)

Рис. 25. Полип дистального отдела пищевода (рентгенограмма)

Рис. 26. Рак средней трети пищевода (рентгенограмма)

ЛЕКЦИЯ

Прежде чем приступить к изложению материала необходимо отметить, что огромный вклад в становление хирургии пищевода внесли российские ученые П.А. Герцен, В.Д. Добромыслов, С.С. Юдин, П.И., Андросов, Б.В. Петровский, Б.А. Петров (возглавлявший эту кафедру в 70-е годы), А.Ф. Черноусов.

Глубокое расположение этого небольшого, но важного органа, сложные топографо-анаомичесие взаимоотношения, отсутствие серозного покрова, технические сложности оперативного лечения, большое количество заболеваний, грозящих опасностью развития грозных, а нередко смертельных осложнений делают хирургию пищевода одной из наиболее трудных разделов хирургии.

В 1769 году Людлов впервые описал дивертикул пищевода как случайную находку при аутопсии. Ну а термин "дивертикул" ввел в 1877 году Ценкер.

По происхождению выделяют врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода, а по механизму возникновения пульсионные, тракционные, смешанные. Необходимо заметить, что врожденные дивертикулы встречаются исключительно редко.

Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. Патологоанатомически различают истинные дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и ложные дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистой основы. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские.

Глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется не прикрытая мышцами область (треугольник Лаймера-Геккермана), и по механизму развития являются пульсионными.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы располагаются на передней или переднеправой стенке пищевода и по механизму развития, как правило, являются тракционными.

Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, в других случаях больной ощущает неловкость, "царапанье" в горле во время еды. Иногда таких пациентов начинают лечить по поводу заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула появляются характерные симптомы — дисфагия, срыгивание, дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в левой половине шеи может выявляться выпячивание эластической консистенции, при надавливании на которое определяется характерное урчание. При развитии дивертикулита возникают боли в шее, затылочной области, за грудиной. Изъязвление дивертикула может способствовать возникновению кровотечения или перфорации с развитием глубокой флегмоны шеи.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров обычно протекают бессимптомно и выявляются при рентгеноконтрастном исследовании случайно. Бифуркационные дивертикулы с узкой шейкой и эпифренальные дивертикулы больших размеров дают характерную клиническую картину. Возникают загрудинные боли, отрыжка, срыгивание, могут наблюдаться дисфагия, пищеводные кровотечения. При перфорации дивертикула часто развиваются пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения могут наблюдаться и при попадании в дивертикул инородных тел.

Приблизительно в 20% случаев дивертикулы сочетаются с кардиоспазмом и рефлюкс-эзофагитом, что необходимо учитывать при составлении плана лечения. На фоне хронического дивертикулита возможно развитие раковой опухоли.

В диагностике дивертикулов пищевода решающую роль играет рентгеноконтрастное исследование, позволяющее точно определить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие осложнения и заболевания. Обязательным является эзофагоскопическое исследование, наиболее четко выявляющее изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула.

Дивертикулы пищевода лечат как консервативно, так и оперативно. Консервативному лечению подлежат небольшие, легко опорожняющиеся дивертикулы без явлений дивертикулита, со скудными клиническими проявлениями, а также больные, которым операция противопоказана ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний. Пациенту назначают щадящую диету — пища должна быть хорошо обработана механически и не вызывать раздражения слизистой оболочки пищевода. Перед едой следует принимать растительное масло.

Оперативное лечение показано при больших (более 2 см) дивертикулах с задержкой в них контрастной массы, признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженных клинических проявлениях. Наиболее радикальным способом является дивертикулэктомия.

При глоточно-пищеводном дивертикуле используют шейный доступ — разрез проводят параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы. Дивертикул выделяют из окружающих тканей, иссекают, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний трансторакальный доступ в V-VI межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, дивертикул выделяют из окружающих тканей, иссекают, на рану пищевода накладывают продольно послойно два ряда швов. Если мышечная оболочка пищевода слабая, линию швов укрепляют соседними тканями, например лоскутом медиастинальной плевры на ножке.