Лечение

Операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной стриктурой пищевода преследует цель восстановления проходимости по пищеводу и устранения патологического желудочного рефлюкса.

Предложено множество способов оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. В основе большинства из них лежит фундопликация — подшивание определенным образом дна желудка к пищеводу, а также к соседним структурам. Наиболее широко применяется полная (на 360гр.) фундопликация по Ниссену, а также варианты частичной или неполной фундопликации. Среди последних следует выделить фундопликацию на 270гр. по Белси с фиксацией манжетки к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы, выполняемую через левосторонний торакотомный доступ, заднюю фундопликацию на 200гр. по Тупе и переднюю фундопликацию на 180гр. по Дору. Довольно широко используется ушивание пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода с фиксацией кардии к фасциальной пластинке, покрывающей аорту (lig. arcuatum), по Хиллу. Применяют также протез Ангельчика — надеваемое на кардию вокруг пищевода пластмассовое кольцо, препятствующее смещению кардиального отдела желудка в заднее средостение.

Авторы наиболее целесообразной считают полную фундопликацию. При этом необходима мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии. Фундопликационную манжетку начинаем формировать снизу вверх, симметрично сшивая переднюю и заднюю стенки желудка над малой кривизной. В области дна в швы подхватываем мышечную оболочку пищевода, погружая его, таким образом, в образующуюся между стенками желудка складку. В результате фундопликационная манжетка формируется симметричной в отличие от способа Ниссена. При этом исключается возможность образования вокруг кардии различных дивертикулообразных карманов и соскальзывания манжетки. Верхний край манжетки дополнительно фиксируем к пищеводу двумя швами. Высота манжетки должна быть не менее 4 см, что способствует адекватному предупреждению рефлюкса. Слишком высокая манжетка может обусловливать так называемую гиперфункцию антирефлюксного клапана, проявляющуюся дисфагией. Манжетку обязательно формируем на введенном в желудок толстом зонде для профилактики сужения пищеводно-желудочного перехода. В результате образуется эффективный антирефлюксный клапан по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующий естественному пассажу пищи (рис. 23).

При формирующейся пептической стриктуре на фоне консервативного лечения проводят бужирование пищевода, которое чаще всего используют в целях предоперационной подготовки, затем выполняют фундопликацию.

При коротких рубцовых стриктурах, расположенных непосредственно над кардией, можно использовать продольное рассечение с последующим ушиванием раны в поперечном направлении. Швы пищевода в этом случае прикрывают такой же фундопликационной манжеткой. Если же сужение пищевода обусловлено в основном воспалительными изменениями тканей в зоне эзофагита, хороший эффект дает селективная проксимальная ваготомия в сочетании с модифицированной фундопликацией, т.е. в этом случае можно обойтись без резекции зоны сужения.

К сожалению, использование описанной органосберегающей методики возможно не во всех случаях. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся вследствие осложнений различных кардиопластических операций, приходится прибегать к резекции пищевода. Опыт показывает, что у подобных больных ограниченная резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее радикальной при данном заболевании является субтотальная резекция пищевода через шейно-абдоминальный доступ (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка. Рефлюкс-эзофагита после таких операций не возникает.