Управление искусственным кровообращением

Очень важно избежать отека миокарда и отека организма, поскольку это сам по себе может запустить порочную петлю обратной связи. О некоторых факторах, обусловленных ИК, речь пойдет ниже. Модификация их за последние 10-15 лет позволила резко уменьшить количество случаев отека тканей организма, в послеоперационном периоде.

Искусственное кровообращение и отек - венозная канюляция: Хотя во многих центрах отдается предпочтение непосредственной канюляции полых вен, с использованием двух правоугловых венозных канюль, мы отдаем предпочтение использованию единственной венозной канюли, установленной через ушко в правое предсердие. При наличии межпредсердного дефекта после баллонной септотомии единственная предсердная канюля, кроме того, функционирует как левопредсердный дренаж и дренирует возврат к левым отделам, который иначе может быть избыточным. Непосредственная канюляция полых вен ведет к большому риску дисбаланса венозного оттока между верхней и нижней частями тела, что может привести к дисбалансу перфузии и возможного отека области с нарушенным оттоком.

Гематокрит: ранее полагалось, что гемодилюция была необходимым компонентом ИК с глубокой гипотермией и циркуляторного ареста. Было беспокойство, что повышенная вязкость крови на фоне глубокой гипотермии приведет к нарушению (блоку) микроциркуляции. Многочисленные исследования в нашей лаборатории выявили многие факты, свидетельствующие о том, что гемодилюция может стать результатом неадекватной доставки кислорода. Кроме того, сниженное онкотическое давление приведет к отеку. Низкий уровень факторов коагуляции может усилить кровотечение, ведущее к необходимости переливания большого количества гомологичной крови в послеоперационном периоде, которое также может усилить отек (см. Главу 7).

pH стратегия: И лабораторное и проспективное рандомизированное клиническое изучение показали снижение числа интраоперационных и послеоперационных осложнений, при применении pH stat стратегии (дополнительно с углекислым газом) относительно альфа stat стратегии (см. Главу 8). Лабораторное изучение, в котором пристально исследовался отек головного мозга, демонстрировало отек головного мозга после гипотермии с циркуляторным арестом при применении альфа-stat стратегии, при сравнении с pH stat стратегия³⁶.

Скорость потока: Остается много вопросов при выборе оптимальной скорости потока, используемой во время процедуры артериального переключения. Хотя есть сторонники полного потока глубокой гипотермической перфузии, полного потока умеренной гипотермической перфузии и даже полного потока нормотермической перфузии, мы отдаем предпочтение использованию низкопоточной гипотермической перфузии (см. Главу 9). Глубокая гипотермия у новорожденных, вероятно, является важным фактором защиты миокарда и позволяет влить только одну дозу кардиоплегического раствора, даже если время ишемии миокарда составляет целых 2,5 часа. Введение повторных доз кардиоплегического раствора у новорожденных могут привести к отеку миокарда, что было ранее продемонстрировано (см. Главу 10).

Лечение кальцием: Мы используем гомологичную кровь, сохраненную в цитрате, чтобы увеличить гематокрит по крайней мере до уровня 25-30 %. Цитрат хелат кальция и в результате очень низкий уровень ионизированного кальция во время фазы охлаждения искусственного кровообращения. Это может быть полезно в улучшении защиты миокарда, что может уменьшить степень послеоперационного отека миокарда.

Вазодилятаторы: часто, во время периода циркуляторного ареста или заметно сниженной перфузии наблюдается вазоконстрикция. Это может привести к вторичному повреждению эндотелия, в результате сниженной активности синтеза оксида азота. Сосудорасширяющие средства, такие как фентоламин, phenoxybenzamine, milronone и нитроглицерин, почти наверняка полезны в изменении этого постраневого вазоспазма.

Рисунок 15.5 Единственная коронарная артерия от переднего левого синуса. (a) Эта единственная коронарная структура обычно наблюдается при расположении магистральных артерий рядом друг с другом. Пунктирные линии указывают место разреза для пересечения ствола легочной артерии и аорты, а так же вырезания единственной коронарной кнопки. (b). Если в результате прямой имплантации коронарной артерии возникает чрезмерное натяжение правой коронарной артерии, несмотря на ее обширную мобилизацию, создается трубка из аутоперикарда, которая используется для вытяжения единственной коронарной артерии. Вставка выше (b2) демонстрирует создание трубки из аутоперикарда. Вставка ниже (b2) демонстрирует, что зачастую хорошо сместить легочный анастомоз вправо, чтобы предотвратить компрессию перемещенной единственной коронарной артерии стволом легочной артерии.

Рисунок 15.6 в крайне редких случаях единственная коронарная артерия, идет между легочной артерией и аортой кнопка отворачивается на 90 ° и дополняется крышей из перикарда.