Двухэтапное артериальное переключение

Понятие двухэтапного артериального переключения было введено Yacoub в 1976⁶⁰. Многие из пациентов Якуба, были доставленных к нему вне периода новорожденности, поэтому не имело подготовленного левого желудочка для выполнения операции артериального переключения в один этап. Якуб выполнял сужение легочной артерии, для увеличения давления в левом желудочке, которое вызвало гипертрофию левого желудочка, таким образом "подготавливая" желудочек. Он эмпирически выжидал время перед совершением артериального переключения, интервал составлял от нескольких месяцев до года. Его работа предшествовала описанию маневра Lecompte³⁴. Якуб использовал кондуит, чтобы соединить правый желудочек с дистальным концом пересеченных легочных артерий.

Длинный интервал двухэтапного переключения, описанный Якубом, имел множество недостатков. Бэндинг вызвал рубцевание, которое осложняло реконструкцию легочной артерии. Рубцевание также могло исказить клапан неоаорты и, действительно, приводил к значимому числу некомпетентности клапана неоаорты. Спайки, вызванные бэндингом, затеняли анатомию коронарных артерий и делали перемещение коронарных артерий более трудным. Наконец существовали социальные проблемы для семьи, обусловленные двумя госпитализациями, отделенные периодом консервативного лечения.

В начале 1980-ые Главный Кардиолог Детской больницы Бостона, Доктор Бернардо Надаль-Хинард, произвел молекулярное биологическое исследование сердечной гипертрофии⁶¹. Его работа продемонстрировала не только то, что были важные изменения в изоформах цепей тяжелого миозина в ответ на перегрузку давлением, но, кроме того, то, что эти изменения, были выявлены в течение нескольких часов после налагаемого напряжения. Измерение нормы синтеза мышечного протеина демонстрировало, что максимальный синтез происходил через 48 часов от начала перегрузки давлением. Доктор Надаль и Главный Кардиохирург, в то время, Доктор Альдо Кастанеда, рассуждали, что для подготовки левого желудочка для процедуры артериального переключения у человека возможна в течение дней, а не месяцев. Эта концепция подтверждалась данными, которые были собраны от атлетов, привлеченных в образовательную программу, у которых контроль массы сердечной мышцы выполнялся эхокардиографически. Таким образом, программа "быстрого двухэтапного артериального переключения" была начата в Детской больнице Бостона в 1986.⁶²

Показания для двухэтапного артериального переключения

Двухэтапное артериальное переключение показано ребенку, доставленному в возрасте старше четырех - восьми недель, у которого давление в левом желудочке - менее чем приблизительно 66 % от системного давления. Если давление в левом желудочке было поддержано проходимым ОАП или ДМЖП вне непосредственного новорожденного периода, возможно превысить четыре - восемь недельный срок. Однако, даже в пределах периода четырех - восьми недель, возможно, что у ребенка будет неадекватная масса мышцы левого желудочка, чтобы пережить артериальное переключение, если период желудочковой поддержки с экстракорпоральной мембранной оксигенацией или поддержка аппаратным желудочковым ассистентом не обеспечена во время артериального переключения ⁶³.

Двухэтапное артериальное переключение может быть также показано ребенку с неудачной коррекцией транспозиции на уровне предсердий, то есть процедуры Мастарда или Сеннинга. Хотя эпизодические успехи были описаны вне ранних подростковых лет, мы и другие авторы³⁴ вообще разочаровались результатами этого метода у молодых взрослых и предлагаем трансплантацию сердца, на поздней стадии правожелудочковой дисфункция.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЫСТРОГО ДВУХЭТАПНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

Первый этап

Доступ - срединная стернотомия. Тимус субтотально резецируется. У всех пациентов накладывается правый 3,5 мм, модифицированный Blalock-шунт между дистальной безымянной артерией и проксимальной подключичной артерией и правой легочной артерией, используя продольную артериотомию и непрерывный 6/0 Prolene для обоих анастомозов. Хотя может казаться, что некоторые пациенты выдержат только сужение легочной артерии, более безопасным подходом, который позволяет избежать опасной десатурации в период интервала между операциями, будет выполнение относительно маленького шунта у всех пациентов. Когда зажимы на шунтах будут сняты, пропитанную Силастиком Дакроновую полоску, приблизительно 3 мм по ширине проводят через поперечный синус и затем между аортой и стволом легочной артерии, окружая ствол легочной артерии. Контролирующий давление катетер установлен в проксимальном отделе ствола легочной артерии. Фактически только выполнение только одного шунтирования приводит к повышению давления, по меньшей мере, до 50 % от системного давления. Суживающая полоска должна быть сжата так, чтобы давление в проксимальном отделе легочной артерии было, по меньшей мере, 66 % от системного давления. Хотя мы в прошлом практиковали сужение до уровня больше чем 75 %, по последним данным это может привести к поздней желудочковой дисфункцией⁶⁵.