Процедуры rastelli и nikaidoh
Эти процедуры созданы для d-транспозиции с ДМЖП и тяжелой степени обструкции пути оттока из левого желудочка. Они описаны в Главе 23.
Наличие гипоплазии дуги, ее прерывания или коарктации должно стать причиной тщательного эхокардиографического исследования пути оттока от правого желудочка, объема правого желудочка и трикуспидального клапана. Если правый желудочек является очень маленьким и/или если трикуспидальный клапан является меньшим, чем z = - 2.5 до - 3, двужелудочковая коррекция может быть противопоказана. Если кольцо неолегочного клапана меньше чем-2.5 до - 3, может быть необходимо коррекция с использованием трансануллярной заплаты. Если коронарная артерия пересекает выводной отдел правого желудочка, может возникнуть необходимость формирования кондуита между правым желудочком и легочной артерии.
С дугой аорты лучше всего иметь дело во время процедуры артериального переключения, работая через срединную стернотомию. Поскольку восходящая аорта перемещена кзади как часть процедуры артериального переключения, вообще возможно делать прямой анастомоз с прерванной дугой или коарктацией с очень небольшим натяжением на анастомозе. Если есть гипоплазия дуги, то лучше всего выполнить продольную пластику заплатой из аутоперикарда, фиксированного в глутаральдегиде (Рисунок 15.7b). Это имеет преимущество потому что увеличивает размер восходящей аорты таким образом, что он лучше соответствует размеру проксимальной первоначальной легочной артерии, облегчая неоаортальный анастомоз. Пластика или анастомоз дуги лучше всего выполнять под кратковременной гипотермией с циркуляторным арестом, сразу после коронарной транслокации. Это учитывает длительный период охлаждения мозга перед циркулирующим арестом. Обычно нет необходимости размещения аортальной канюли в стволе легочной артерии, для нисходящей аортальной перфузии, поскольку адекватный поток достигается через артериальный круг головного мозга (Виллизиев круг), даже при прерванной аорте. Нижележащие органы легко вынесут период ареста 15-20 минут, даже если нет гипотермии глубокой степени, хотя это - обычно не проблема.
Поскольку выводной отдел правого желудочка часто гипоплазирован, может возникнуть необходимость в выполнении инфундибулотомии для разделения мышечных пучков. Чтобы закрыть разрез используется заплата из перикарда на выводной отдел. (Рисунок 15.7d).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПАЛАТЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ
Измерительные катетеры должен был быть установлены в правое и левое предсердие. Кроме того, два предсердных электрода и один желудочковый электрод также должны быть доступны. Интенсивная терапия должна быть обычной (см. Главу 5).
Результаты хирургического лечения
ИЗУЧЕНИЕ ТРАНСПОЗИЦИИ ОБЩЕСТВОМ ХИРУРГОВ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Самое обширное мультиустановленное изучение результатов хирургического лечения транспозиции магистральных артерий проведено Обществом Хирургов Врожденных Пороков Сердца38. Всего обследовано 829 новорождённых в 24 учреждениях в период между 1985 и 1989гг. Оно охватило период, когда многие учреждения переходили от предсердной коррекции к артериальной коррекции. Из этого количества, 516 пациентам выполнена процедура артериального переключения, 285 проводилась предсердная коррекция, и 28 выполнена процедура Растелли. Это изучение привлекло внимание к важности смертных случаев, которые связаны непосредственно с коррекцией. В этом специфическом исследовании летальность составила 2,5 %. При отдаленном изучении этих пациентов подтвердился факт, что в отдаленном периоде риск смерти значительно выше у пациентов, перенесших предсердную коррекцию, чем у пациентов после артериальной коррекции. Таким образом, в текущую эру, где ранняя летальность приблизительно одинакова при этих процедурах, нет сомнений, что процедуре артериального переключения должна быть отдано предпочтение перед коррекцией на уровне предсердий.
Результаты другого важного исследования выполненного Обществом Хирургов Врожденных Пороков Сердца были изданы в 199739. Центром внимания этого исследования была обструкция оттока после процедуры артериального переключения. В отдаленном периоде случаи обструкции выводного тракта правого желудочка у этого контингента пациентов составили 0,5% в год, что было значительно выше, чем риск обструкции в реконструированном корне аорты, при котором это значение составило 0,1% в год. Факторами риска для обструкции ВОПЖ или обструкции на уровне легочного клапана были рядом расположенные магистральные сосуды, наличие сопутствующей коарктации, использование протезного материала в реконструкции пазух, ранние годы хирургии в учреждении. Обструкция в легочном корне или легочной артерии была связана с низким весом при рождении, левая коронарная артерия, возникающая из правого и из заднего синуса (синус 2), коронарная эксплантация, с использованием круглой кнопки, отдельно от рассечения аорты, ранний период хирургии и другие, относящиеся к данному учреждению факторы.
Рисунок 15.7 (a) d-транспозиция с гипоплазией дуги и коарктацией аорты. Восходящая аорта - часто составляет приблизительно половину диаметра ствола легочной артерии. (b) Гипоплазию дуги аорты лучше всего корригировать продольной заплатой из аутоперикарда, которая простирается на полную длину маленькой восходящей аорты. Заплата служит, чтобы привести к соответствию диаметр восходящей аорты к диаметру проксимальной неоарты. (c) Пластика дуги аорты перикардом выполнена под кратковременной гипотермией с циркуляторным арестом. Аорта пережата, в то время как остаток заплаты сшивается с восходящей аортой перфузия возобновляется. (d) Часто при гипоплазии дуги аорты имеется гипоплазия выводного отдела правого желудочка. Может возникнуть необходимость рассечения ВОПЖ с разделением пучков мышц инфундибула, и пластикой ВОПЖ заплатой из перикарда. (e) Процедура артериального переключения закончена, выполнено увеличение дуги и вместе с расширением заплатой ВОПЖ.