Результаты процедуры артериального переключения в детской больнице бостона

Множество сообщений было опубликовано из Детской больницы Бостона, относительно процедуры артериального переключения у новорожденных, за период времени более 20-ти лет, первая процедура в январе 2003. Результаты большинства из них были суммированы в 1998, в Pediatric Cardiac Surgery Annual by Blume and Wernovsky⁴⁰. Важный сборник из трех статей был опубликован в Журнале Грудной и Сердечно-сосудистой Хирургии в 1995. Colan с соват.⁴¹ рассмотрел статус левого желудочка после процедуры артериального переключения. У больных, которые перенесли первичную процедуру артериального переключения по данным ЭхоКС размеры, форма и функция левого желудочка были нормальны. Напротив, пациенты, которым была выполнена быстрая двухэтапная процедура артериального переключения, имели, по данным ЭхоКС, несколько сниженную функцию и сократимость левого желудочка, при сравнении со здоровыми пациентами, а так же как с пациентами, перенесшими первичную процедуру артериального переключения. Rhodes с соавт.⁴² исследовал аритмии и внутрисердечную проводимость после процедуры артериального переключения. В отличие от пациентов, которым была выполнена процедура Сеннинга и Мастарда, синусовый ритм был зафиксирован у 99 % пациентов в течение 24 часов при Холтеровском мониторировании в среднем через 2,1 год после операции. Число наджелудочковых тахикардий было очень низким, как и количество других важных аритмий. Wernovksy с соавт.¹⁶ исследовал факторы, влияющие на ранние и отдаленные результаты процедуры артериального переключения. Это изучение идентифицировало определенные особенности коронарной анатомии, являющейся фактором риска для обеих летальностей, а так же как фактором риска повторного вмешательства для стеноза легочной артерии. Более детальный анализ влияния анатомии коронарных артерий на результате после процедуры артериального переключения следует ниже.

Влияние анатомии коронарных артерий на результаты хирургической коррекции процедуры артериального переключения

Одна из статей, в которой рассматривались результаты влияния анатомии коронарных артерий была опубликована Yacoub и Radley Smith в 1978¹⁴, за пять лет до того, как была выполнена первая первичная процедура артериального переключения у новорожденного и почти за 10 лет до того, как артериальное переключение стало стандартом в лечении транспозиции магистральных артерий. В их фундаментальном труде, озаглавленном "Анатомия коронарных артерий при транспозиции магистральных артерий и методов для их перемещения при анатомической коррекции" Yacoub и Radley Smith заявили, что при всех вариантах строения анатомии коронарных артерий возможно их перемещение. Однако, в том очень раннем сообщении Yacoub не описывал случаи с единственной правой, единственный левой или "перевернутыми (инвертированными) вариантами коронарной анатомии", то есть когда правая коронарная артерия, берет начало от левого синуса и идет впереди аорты к правой AV-борозде а левая коронарная артерия, возникает из заднего правого коронарного синуса и проходит позади легочной артерии. При другом "перевернутом варианте коронарной анатомии" огибающая коронарная артерия берет начало из правого коронарного синуса, а правая коронарная артерия вместе с передней нисходящей коронарной артерией возникает из заднего левого коронарного синуса. В этих двух случаях большая часть левого желудочка (весь в случае с инвертированными основными коронарными артериями) снабжается коронарным сосудом, идущим позади легочной артерии, что является существенным фактором риска в развитии порочной ишемической петли обратной связи, описанной выше.

Возможные технические трудности при транслокации коронарных артерий были выдвинуты на первый план в статье Brawn и Mee⁴³, в 1988. Авторы описали 50 пациентов, из которых у 11 возникли серьезные проблемы при перемещении коронарных артерий. Авторы успешно преодолели возникшие трудности у всех пациентов, за исключением одного случая, используя перемещение коронарного устья, вставки из перикардиальных заплат в коронаро-неоаортальный анастомоз или размещением направляющих швов, для регулирования положения легочной артерии, с целью уменьшения коронарной компрессии. Один пациент, который умер от коронарных проблем, имел «перевернутую» коронарную анатомию. Кроме того, еще один пациент с невыясненной коронарной анатомией умер от внезапной миокардиальной недостаточности в течение 24 часов после операции.

В статье Serraf с соавт. в 1993⁴⁴ был предпринят анализ 432 последовательно оперированных новорождённых, которым была выполнена процедура артериального переключения, в Париже, между 1984 и 1992гг. Авторы пришли к выводу, что риск летальности при хирургической коррекции был выше при любом варианте коронарной анатомии, при которой один или оба больших сосуда проходят между магистральными артериями. В этой ситуации перемещение коронарных артерий требует разворота устьевой заплаты на 180 °, что создает риск торсионной (вращательной) обструкции основных коронарных артерий. В этой ситуации должны применяться технические приемы, подобные описанным выше в подразделе хирургических методов, для того, чтобы избежать этого риска. В другом предварительном сообщении из Парижа в 1988, Pianche с соавт.⁴⁵ в описал ситуацию подобную описанной в сообщении из Парижа в 1993, а именно то, что прохождение коронарных артерий между магистральными сосудами было связано с более высокой летальностью. Во многих случаях это было связано с наличием внутренней (интрамуральной) коронарной артерии.

Как отмечено выше, наибольшее количество сообщений о пациентах, которым была выполнена процедура артериального переключения в период новорожденности, относятся к мультиустановленным исследованиям, проведенным Обществом Хирургов Врожденных Пороков Сердца⁴⁶. В первом из этих сообщений, в котором Castaneda был первым автором, были описаны 187 пациентов в 1988. В это время общая летальность была настолько высока, что только 81 % пациентов доживало до одного года. Не было различия в риске летальности, выполнялась ли этим пациентам процедура артериального переключения в период новорожденности или в более позднее время предсердное переключение. В этом первом сообщении анатомия коронарных артерий не рассматривалась как фактор риска. Вероятнее всего, что в раннюю фазу изучения этой новой хирургической коррекции было множество факторов, способствующих летальности, которые, почти наверняка, маскировали влияние коронарной анатомии. В следующей статье Общества Хирургов Врожденных Пороков Сердца, также изданного в 1988⁷, в котором первым автором был Норвуд, было рассмотрено уже 466 новорождённых поступивших, и изучавшихся в 20 учреждениях. Анатомия коронарных артерий здесь также не рассматривалась в качестве фактора риска летальности, как в общей группе, так и в группе больных в учреждениях с низким риском. Однако, авторы указывают, что в это время у хирургов все еще была тенденция, чтобы выбрать пациентов, имеющих сложную коронарную анатомию, и это также, возможно, маскировало эффект коронарной анатомии на результате. В 1992 статья, описывающая продолжающиеся результаты изучения транспозиции Обществом Хирургов Врожденных Пороков Сердца, Kirklin с соавт.⁴⁷ описал 513 новорождённых, которые попали в то же самое изучение, и которые перенесли процедуру артериального переключения. В этом сообщении анатомия коронарных артерий впервые появляется как фактор риска. Фактически это было единственный фактор риска, определенно связанный с морфологией пациента, который влиял на раннюю выживаемость. Отхождение ствола левой коронарной артерии или только левой передней нисходящей или огибающей коронарной артерии от заднего правого синуса (синус 2) было фактором риска летальности. Интрамуральное расположение ствола левой или левой передней нисходящей коронарной артерии также увеличивало риск. Артерии с интрамуральным прохождением почти всегда возникали из устья, расположенного около комиссуры между двумя задними поверхностями синуса.

Таким образом, исследование Общества Хирургов Врожденных Пороков Сердца подтверждает важность механизма петли обратной связи, описанного выше, каждая из этих ветвей снабжает или весь или важный сегмент левого желудочка, риск развития ишемии, при дилатации левого желудочка, заканчивающейся натяжением коронарной артерии, проходящей позади легочной артерии.

Другим сообщением, в котором описывалось влияние анатомии коронарных ветвей на выживание, была статья Daebritz с соавт.⁴⁸ из Ахена, Германия, изданная в 2000. В этом исследовании, описывающем 312 пациентов, которые были прооперированы между 1982 и 1997. Отхождение единственное коронарной артерии от правого заднего синуса с левым стволом коронарной артерии, идущим позади легочной артерии (Bl) или единственной коронарной артерией, берущей начало от левого заднего синуса с правой коронарной артерией, идущей впереди аорты (A2) было связано со сниженной операционной выживаемостью. Единственное коронарное устье также было связано со сниженной последующей выживаемостью.