126. Причины и механизмы развития нефротического синдрома.

Нефротический синдром — это заболевание, характеризующееся периферическими (в конечностях — стопах, кистях) или генерализованными (по всему телу) отеками и рядом лабораторных изменений (протеинурией (белок  в моче) более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут (у детей), гипопротеинемией (пониженное содержание белка в крови),  гипоальбуминемией (пониженное содержание альбумина в крови) ниже 30 г/дл и др.), а также повышением свертываемости крови.

Нефротический синдром развивается при различных заболеваниях, которые отличаются по этиологии, по патогенезу и по морфологической картине. Он наблюдается в детском и, особенно, в молодом возрасте (17-35 лет).

Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен ком-плекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипо-альбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки. Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.

Этиология. По происхождению нефроз делят на первичный и вторичный. В основе первичного лежат генетические дефекты метаболизма (например липидов или белков). Вторичный возникает после перенесенных различных тяжелых заболеваний (гломерулонефрита, нефропатии беременных, сахарного диабета, сепсиса, красной волчанки, отравлении солями тяжелых металлов, лекарственной болезни и др.).

Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ.

Причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома.

- Патология почек (первичный нефротический синдром): острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим синдромом), гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия.

- Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром): хронические инфП (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты), поражения системы крови (напри-мер, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.), СД, болезни иммунной аутоагрессии (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), лекарственная бо- лезнь (например, вслед-ствие применения препаратов золота, ртути, пени-циллинов, рентгеноконтрастных средств, антиток-синов).

Патогенез. Основную роль в генезе различных форм нефротического синдрома отводят расстройствам иммунологических механизмов, особенно гиперчувствительности замедленного типа. Антигенами могут быть как экзогенные, так и эндогенные факторы, в ответ на которые вырабатываются антитела (преимущественно 1^М). Иммунные комплексы (АГ + АТ + факторы комплемента) откладываются в области базальной мембраны канальцев клубочков и мезангинальных клеток. Помимо расстройств иммунных механизмов в генезе нефротического синдрома принимают участие нарушения метаболических и физико-химических механизмов деятельности базальных мембран. Все это приводит к метаболическим, структурным и функциональным их нарушениям. Утолщение базальной мембраны обычно сопровождается нарушением ее структурной целостности и резким повышением проницаемости (в том числе для белков).

• На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:

f повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора);

f иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);

f воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницае-мость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролифера-тивные процессы).

• Важными патогенетическими звеньями нефротического синдрома являются: повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза ЛП гепатоцитами.

f Изменения реабсорбции белков в канальцах почек. Избыточная фильтрация белков в клубочках со-четается с их повышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению про-цессов реабсорбции и секреции.

f Повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеину-рии.

Проявления нефротического синдрома

Основными проявлениями нефротического синдрома являются: гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеинемия, протеинурия, гиперлипопротеинемия, липи-дурия, микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона), отёки, по-лигипови таминоз, гиперкоагуляция белков крови и тромбоз, снижение противоинфек-ционной рези-стентности организма, анемия (железорезистентная микроцитар-ная, гипохромная), ацидоз (выдели-тельный — почечный).

Клиническая картина. Характеризуется развитием и прогрессированием протеинурии, которая нарастает в результате угнетения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к нарастающей гипопротеинемии. Последняя усиливается благодаря активизации катаболических процессов в организме. Развивается диспротеинемия (снижение альбуминов и увеличение 2- и -глобулинов).

Одновременно определяется гиперлипидемия (повышается синтез холестерина, понижается липолиз) за счет холестерина, триглицеридов и фосфолипидов.

Появление и нарастание отеков на лице, в коже конечностей, поясничной области и др. частях организма является следствием развития гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии. Это способствует переходу жидкости из сосудов во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, снижается почечный кровоток, активизируется РААС, задерживаются ионы Na в организме, а с ними и вода. Отеки нарастают, как в подкожной клетчатки, так и в серозных полостях (развиваются асцит, гидроторакс). Наблюдается и гипергидратация клеток.

На фоне задержки натрия в организме наблюдается потеря им ионов калия и магния. Все это приводит к электролитным нарушениям, расстройствам клеточного метаболизма, развитию алкалоза.

Отмечаются и расстройства углеводного обмена в виде снижения синтеза гликогена в печени и др.

В результате повышения в крови факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена и др.) возникает гиперкоагуляция крови, способствующая активизации процесса тромбообразования.

Прогноз синдрома определяется характером и тяжестью основного заболевания, иммунным статусом организма, возникновением различных осложнений, развитием почечной недостаточности.

127. Патогенез и значение азотемии, анемии, артериальной гипертензии и отеков при почечных заболеваниях.

Внепочечные проявления поражения почек:

1. Азотемия (название термина происходит от греч. haima — кровь) — состояние, при котором отмечается переизбыток в крови креатинина, креатина, мочевины, мочевой кислоты и других азотсодержащих компонентов белкового обмена. В норме содержание азота в кровяной сыворотке составляет от 18 до 40 мг/л. Превышение этого уровня указывает на развитие патологии

Почечная азотемия отмечается при тромбоэмболии сосудов почек, при нарушении работы капилляров почек, при закупоривании мочевых путей и перед пересадкой почки. Может в течение долгого времени развиваться из-за амилоидоза почек, хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита.

В зависимости от причины, вызывающей патологию, выделяют три типа азотемии, имеющие некоторые общие признаки. В частности, все типы азотемии замедляют скорость клубочковой фильтрации почек, увеличивают процент содержания азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Тип азотемии определяется по отношению содержания азота мочевины к креатинину. В норме данный индекс должен составлять менее 15.

Преренальная азотемия возникает вследствие снижения сердечного выброса, что влечет за собой уменьшение объемов кровоснабжения. В качестве причин можно указать сердечную недостаточность, шок и потерю крови. Поскольку из-за гиперфузции синдром фетального кровообращения снижается, возрастают уровни азота и креатина. Индекс должен составлять более 15.

Ренальная азотемия зачастую вызывает уремию. Обычно выявляется при заболеваниях почек или при травмах внутренних органов. В числе основных причин гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, острый тубулярный некроз. Даже при уменьшенном СФК сохраняется высокий уровень азота мочевины и креатина. Индекс менее 15.

Постренальная азотемия мешает нормальному оттоку мочи ниже почечечного уровня. Может вызываться пузырно-мочеточниковым рефлюксом, ДГПЖ, закупоркой мочеточников конкрементами (может спровоцировать гидронефроз), новообразованиями мочеиспускательного канала. Индекс превышает 15.

2.    Отеки. Главными патогенетическими факторами в развитии почечного отека являются: задержка воды в организме (при острой почечной недостаточности ОПН), повышение проницаемости сосудов (при нефритах), понижение онкотического давления крови (при нефрозах). Почечные отеки обычно локализуются на лице и пояснице.

3.    Почечная симптоматическая гипертензия – повышение артериального давления при поражении почек. По патогенезу различают два вида почечной гипертензии: реноваскулярная и ренопривная. Реноваскулярная форма гипертензии развивается при поражении почек и их ишемии по схеме – ишемия почек ®ренин ®ангиотензин-2 ® жажда, ­адреналин ­альдостерон­ ®­вазопрессин ¯фильтрация ­артериального давления (АД). Ренопривная артериальная гипертензия наблюдается при поражении мозгового вещества почек, где вырабатываются простагландины L, E и калликреин. Простагландины L, E и калликреин в норме вызывают расширение сосудов, усиливают экскрецию натря и воды из организма и понижают АД. При уменьшении выработки простагландинов L, E и калликреина АД повышается.

4.    Анемия. Основными причинами возникновения анемии при поражении почек является: снижение выработки эритропоетина в почках; миелотоксическое действие задерживающихся конечных продуктов обмена веществ; гематурия. Анемия обычно нормохромная, нормобластическая, гипорегенераторная.

5.    Негазовый ацидоз. Причиной развития негазового ацидоза при поражении почек являются: нарушение выведения кислых метаболитов; нарушение ацидо и аммониогенеза, потеря бикарбонатов. Негазовый ацидоз нередко сопровождается нарушением электролитного состава плазмы крови и изменением водного обмена как в сторону гипер так и дегидратации.

6.    Нарушение гемокоагуляции. В почках синтезируются как прокоагулянты (Y, YII, YIII, IX, X факторы свертывания крови) так и антикоагулянты (гепарин) и компоненты системы плазминогена (урокиназа). Поэтому при почечной патологии может наблюдаться как гиперкоагуляция (при острой почечной недостаточности и нефротическом синдроме) так и гипкоагуляция и геморрагический синдром (при хронической почечной недостаточности (ХПН)).

