Контрольные вопросы

1. Понятие о синдроме скопления жидкости в плевральной полости. Причины возникновения.

2. Жалобы и данные анамнеза у больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.

3. Данные объективного обследования больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

4. Понятие о линии Дамуазо, треугольниках Гарлянда и Раухфуса-Грокко.

5. Данные рентгенологических и лабораторных методов исследования пункции и ее диагностического значения.

6. Понятие о компрессионном ателектазе. Причины возникновения компрессионного ателектаза.

7. Жалобы, анамнестические данные у больного с компрессионным ателектазом.

8. Данные объективного обследования больного с компрессионным ателектазом (получаемые на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, сердечно-сосудистой системы) в зависимости от степени сдавления легкого.

9. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при компрессионном ателектазе.

10. Понятие об обтурационном ателектазе. Причины возникновения обтурационного ателектаза. Жалобы, данные анамнеза.

11. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с обтурационным ателектазом.

12. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.

13. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при обтурационным ателектазе.

14. Понятие о синдроме накопления газа в плевральной полости (пневмотораксе). Причины возникновения пневмоторакса. Классификация.

15. Жалобы больного с пневмотораксом.

16. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с пневмотораксом.

17. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.

18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

Схема ориентировочной основы действия

Синдром скопления жидкости

В плевральной полости

(Экссудативный плеврит, гидроторакс).

Синдром компрессионного ателектаза

Опросите больного и выявите жалобына постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.

Соберите анамнез:при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза.

Проведите общий осмотр больного: обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите).

Проведите исследование органов дыхания:

 Проведите осмотр грудной клетки:обратите внимание на асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости в плевральной полости, при этом пораженная половина отстает в акте дыхания.

 Проведите пальпацию грудной клетки.Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого (компрессионного ателектаза) - усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.

 Проведите перкуссию грудной клетки.При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-боковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника.Треугольник Гарляндарасполагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах.Треугольник Раухфуса-Гроккорасполагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

 Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему: при осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахикардия.

Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования. План обследования больного с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом), с компрессионным ателектазом должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование.

Исследование кровиможет выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).

Исследование плевральной жидкости.Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LЕ (волчаночные) – клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.

Рентгенологическое исследованиепозволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.