3)Рак слепой кишки

• Чаще всего пациенты с поражением слепой кишки предъявляют жалобы на наличие выделений из кишечника. Этот симптом рака слепой кишки еще называется меленой, то есть когда в каловых массах присутствует кровь. Вследствие того, что пациенты теряют кровь, то присоединяются симптомы, связанные с анемизизацией. Отмечается наличие головокружения, слабости. Объективно обращает на себя внимание бледность кожных покровов. В общеклиническом анализе крови выявляется анемия, которая является достаточно характерным симптомом для рака в области слепой кишки. Поэтому очень важно провести детальное обследование пациента в случае, если у него обнаруживается анемия. Наличие примеси крови в каловых массах должно насторожить врача в плане онкологической настороженности. Также и пациент не должен думать, что примесь крови может быть в кале только при геморрое и заниматься самолечение. Это может привести к прогрессированию ракового процесса и к тому, что будет упущен фактор времени, который так важен для проведения эффективного лечения.

• Болевой синдром достаточно часто беспокоит пациентов. Боли могут носить постоянный, ноющий характер в нижних отделах живота.

• Кроме этого, отмечается наличие расстройства пищеварения в виде тошноты, нарушения аппетита, метеоризма. На более стадиях развития злокачественного процесса наблюдаются признаки раковой интоксикации, в частности истощение или кахексия, что может служить симптомом запущенности заболевания.

• Для ракового процесса в области слепой кишки не характерны явления кишечной непроходимости. Это можно объяснить тем, что в данном отделе кишечника просвет кишки достаточно широкий, а каловые массы еще не полностью сформированы и являются жидкими.

• Лечение рака слепой кишки

• Основным методом лечения рака слепой кишки является проведение операции. Производят удаление раковой опухоли, ее резекцию. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации, распространения опухоли, от стадии заболевания. Как правило, производят резекцию на уровне здоровых тканей с обязательным наложением анастомоза. В большинстве случаев нет необходимости при данной локализации рака формировать колостому. Это может потребоваться в случае развития осложнений, например, при кровотечении и прободении кишечника, а также в случае кишечной непроходимости.

• В зависимости от локализации опухолевого процесса может понадобиться в некоторых случаях наложение обходного анастомоза, когда нет возможности удалить опухоль в пределах неизмененных тканей и злокачественный процесс стал запущенным.

• Расширение объема операции может потребоваться в случае, когда раковый процесс стал распространенным и имеются метастазы в соседние органы и в лимфатические узлы.

• Доказано, что в случае раннего оперативного лечения опухоли, которая локализуется в области слепой кишки, возможно добиться клинического выздоровления в достаточно большом количестве случаев. По мере прогрессирования заболевания и появления метастазов процент выздоровления снижается и это отражается на снижении показателей выживаемости пятилетней после операции.

• Для того чтобы добиться более высоких клинических результатов, в комплексе лечебных мероприятий должны быть включены лучевая и химиотерапия. Это помогает добиться регресса опухоли и предотвратить появление метастазирования онкологического процесса. Лучевая терапия назначается непосредственно перед проведением операции, а  также в послеоперационном периоде.

• В изолированном виде химиотерапия может быть применена в случае запущенных случаев заболевания.

Билет №8

1. Эхинококкоз лёгких

Заболевание вызывается глистом - эхинококком. Носителем взрослого паразита является собака. Яйца паразита вместе с загрязненными овощами или водой попадают в кишечник человека. Оболочка яйца переваривается в желудке, паразит проникает через слизистую оболочку кишечника в воротную вену и током крови переносится в печень, где обычно и задерживается. Однако он может проникнуть через печеночные вены в правое сердце и далее в легкое. Возможно заражение и через дыхательные пути, с пылью.

Клиническая картина. Выделяют три стадии разви­тия эхинококкоза легкого: бессимптомную, клинических проявлений и осложнений.

Первая стадия длится годами. Наличие эхинококкоза легкого в этом периоде устанавливается во время профилактического осмотра.

Во второй стадии появляются боль, кашель, кровохарканье, одышка, общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот, крапивница. Боль обычно ноющая, локализуется в грудной клетке или в спине на стороне поражения легкого. Кашель вна­чале сухой, связан с раздражением рецепторов плевры и брон­хов, а затем, при присоединении инфекции, с отделением слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье появляется или вследствие деструктивных изменений в мелких сосудах, окружающих кисту, или в результате некроза и разрыва сосудов альвеол легкого при ее росте. Общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот обусловлены токсическим действием эхинококка на орга­низм, крапивница – с явлениями аллергизации .

В третьей стадии развиваются осложнения эхинококкоза. Наиболее частыми из них являются нагноение кисты, прорыв ее в бронх, в плевральную полость, перикард, пищевод, аорту, обызвествление. Нагноение кисты протекает тяжело, с прогрес­сирующим ухудшением состояния больного и интоксикацией организма – нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, некоторой тенденцией к снижению числа эозинофилов. Прорыв паразитарной кисты в плевральную полость, перикард клинически проявляется анафи­лактической реакцией немедленного типа с резким падением АД, тахикардией, мидриазом, акроцианозом или уртикарной сы­пью на коже. При опорожнении кисты в бронхи возникает ка­шель с отхождением содержимого эхинококкового пузыря.

Диагностика эхинококкоза легкого. При достижении эхинококков больших размеров может наблюдаться сглаженность межреберных про­межутков на стороне поражения. Перкуторно над эхинококковой кистой отмечается притупление, аускультативно – жесткое ды­хание с бронхиальным оттенком, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, В случае сообщения кисты с бронхом определя­ется амфорическое дыхание.

В крови больных эхинококкозом находят эозинофилию. У большинства пациентов (70 – 80 %) выявляется положительная анафилактическая реакция Каццони. Она основана на введении в кожу предплечья одной руки 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости, а в другую руку, в качестве контроля, такого же коли­чества изотонического раствора натрет хлорида. При наличии эхинококка через 30 мин – 3 ч после инфекции антигена в этом месте появляются зуд, гиперемия, отек кожи. Информативен и латекс-тест (сопровождается агглютинацией антигенами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген).

Дифференциальная диагностика эхинококкоза легкого. Эхинококкоз дифференцируют с туберкулезом легких, экссудативным плев­ритом, непаразитарными кистами легких, аневризмой грудной аорты, дермоидными кистами и раком легкого, невриномой и ганглионевромой заднего средостения и другими заболеваниями.

Лечение эхинококкоза легкого. При эхинококкозе легкого проводится хирурги­ческое лечение. В качестве методов операций используются иде­альная эхинококкэктомия, эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого.

Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты – удаление паразита вместе с герминативной и хитиновыми оболочками без вскрытия просвета кисты) является методом выбора В целях предупреждения обсеменения плевральной полости вследствие возможного разрыва киста отгораживается влажными салфетка­ми. Широко рассекается фиброзная оболочка. Эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. Манипу­ляция облегчается при раздувании легкого. На заключительном этапе тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовав­шуюся полость в легком. Данный вариант операции выполним лишь у больных с небольшими эхинококковыми кистами и при отсутствии перифокального воспаления. Эхинококкэктомия предполагает удаление эхиноккока вместе с хитиновой и герминативной оболочками, но с предварительной эвакуацией содержимого кисты иглой в точке наибольшей тол­щины фиброзной капсулы или прикрытия паразита тканью лег­кого. В месте пункции накладывается кисетный шов, а плев­ральная полость изолируется марлевыми салфетками. После удаления кисты для достижения антисколексного и антимикроб­ного эффекта остаточная полость обрабатывается 5 —10 % рас­твором формалина (2 % раствором формалина в глицерине, 3 ~ 5 % настойкой йода и эфира для наркоза), ультразвуком низкой частоты (5-7 мин) или расфокусированным лучом углекислого лазера. Ушиваются отверстия сообщающихся с ложем паразита бронхов и само ложе. В случае прорезывания швов из-за выра­женных воспалительных изменений фиброзной капсулы, что в дальнейшем ведет к образованию остаточной полости или абс­цесса, фиброзная оболочка иссекается, а остаточная полость час­тично ушивается и дренируется.

Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удале­ние паразита вместе с фиброзной капсулой.

Резекция легкого (лобэктомия, клиновидная, сегментарная, атипичная резекция) выполняется по строго ограниченным показаниям у лиц с множественным эхинококкозом, толстой фиброз­ной капсулой с большим количеством бронхиальных свищей, перифокальным воспалением, пневмофиброзом с нарушением функции пораженного участка легкого.

При двустороннем эхинококкозе хирургическое вмешатель­ство производится вначале на одном легком (на стороне ослож­нения), а через 2-3 мес. на втором. Однако применяются и одноэтапные двусторонние операции:

В случае разрыва кисты показано проведение интенсивной многокомпонентной патогенетической терапии, направленной на выведение больного из критического состояния и нормализацию нарушенных функций организма: купирование анафилактиче­ской или аллергической реакции (глюкокортикоидные гормоны, антигистаминные вещества и т. д.); улучшение микроциркуля­ции (плазмозаменители гемодинамического противошокового действия – полиглюкин, реополиглюкин\ создание умеренной ге- модилюции и т. д.); дезинтоксикационная терапия (низкомоле­кулярные пламозаменители дезинтоксикационного действия – гемодез, реомакродекс, форсированный диурез и т. д.); санация бронхиального дерева (бронхоскопия) и плевральной полости (пункция, дренирование с промыванием, лечебная торакоскопия с удалением из плевральной полости дочерних пузырей, фраг­ментов хитиновой оболочки); симптоматическое лечение и др.

Комплексная непродолжительная (в течение 3-4 дней) пред­операционная подготовка проводится и при нагноении эхино­кокковой кисгы. В качестве методов хирургического лечения используются резекция легкого вместе с паразитом, один из ва­риантов эхинококкэктомии.

В целях предупреждения аспирационных осложнений в ходе операции до наркоза показано выполнение временной эндоско­пической окклюзии дренирующего пораженный участок легкого долевого бронха.

2. Перфорация язвы желудка

Сквозное разрушение деструктивным процессом стенки желудка  с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции. Боль — внезапная, жестокая, мучительная. Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»). Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное. Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту. В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса. Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных. Температура нормальная. Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе. После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита». Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью. Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью. При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа). II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской». Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими. Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С. Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим. Отмечается вздутие живота. При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность. III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии. Температура тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины. У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15—30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность. Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо отличать, прежде всего, от заболеваний, не требующих оперативного лечения,- заболеваний органов дыхания (пневмония, диафрагмадьный плеврит), абдоминальной формы инфаркта миокарда, перикардита, пищевых токсикоинфекций, а также от острого холецистита, панкреатита, почечной колики, при которых вопросы дальнейшего лечения решаются совместно с хирургами, урологами, а также заболеваний, требующих срочной операции - острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, нарушенной внематочной беременности.

При всех перечисленных заболеваниях, кроме постоянного симптомА - боли в животе, имеются характерные для каждого заболевания признаки. Дифференциально-диагностические трудности возрастают при отсутствии у больного язвенной болезнью характерного анамнеза.

Остро развившийся перитонит может быть следствием перфоративного (гангренозного) острого аппендицита, острого холецистита, перфорации язв кишок.

Острый аппендицит с перфорацией или гангреной отростка, в отличие от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождается не столь резкой болью, локализующейся преимущественно в нижней части живота справа, нарастающим вздутием живота, а не характерным для перфорации язвы напряжением брюшной стенки.

Перфоративный холецистит, в том числе калькулезный, сопровождается резкой болью в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, напряжением мышц брюшной стенки, лихорадкой, лейкоцитозом. Распознавание такой перфорации облегчается при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни. Иногда перфорация желчного пузыря сопровождается внутренним кровотечением. Возможна перфорация не в брюшную полость, а в соседние органы, чаще в двенадцатиперстную кишку, с кровавой рвотой.

Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно у истощенных больных, на фоне лечения препаратами глюкокортикоидного действия, может протекать атипично, без резкой боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и других признаков воспаления брюшины. С этим связаны трудности распознавания как самой перфорации, так и развивающегося вслед за ней перитонита.

Преперфоративным состоянием у больных неспецифическим язвенным колитом, при котором необходимо оперативное вмешательство, является токсическая дилатация толстой кишки, сопровождающаяся резчайшей интоксикацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой, нарастанием лейкоцитоза, вздутия живота.

Прободение брюшнотифозных язв тонкой, реже толстой кишки наблюдается в настоящее время чаще на 8-15-й день болезни. Оно скорее распознается при легком течении заболевания (резкая боль в животе, ухудшение состояния больного), чем при тяжелом брюшном тифе, когда симптомы прободения могут маскироваться ухудшением общего состояния больного. В таких случаях перфорация протекает без выраженного болевого синдрома и отчетливых признаков перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного.

Принципиально следует стремиться к радикальной операции -- устранению и источника перитонита, и кислотно-пептической агрессии.

Ушивание язвы выполняют при:

1) распространенном перитоните;

2) высокой степени операционного риска, связанного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного;

3) у молодых больных без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза;

4) при перфорации стрессовых и лекарственных язв.

Прободное отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают частью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Если у больного имеется длительный язвенный анамнез, с момента перфорации прошло менее 6 часов, состояние пациента удовлеиворительное и есть технические условия, то проводят радикальную операцию, направленную на излечение язвы. К радикальным операциям относятся:

2. Стволовая ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой производится при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом или значительной рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из методов пилоропластики применяют метод Гейнеке-Микулича, Финнеа и Джадда. В результате операции адекватно снижается желудочная секреция.

3. Пилороантрумэктомия с ваготомией выполняется при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с хронической язвой желудка.

4. Экономная резекция желудка проводится при перфорации хронической язвы желудка.

На заключительном этапе операции необходимо провести тщательный туалет брюшной полости (аспирацию остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков).

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Больного лечат консервативно.

Консервативное лечение перфорации язвы проводят редко, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную операцию желудочного содержимого через зонд, назначение препаратов, снижающих секрецию желудочного сока, введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия, противошоковые мероприятия, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание.

3. Острый парапроктит