3. 3) Рак прямой кишки

Стадии рака прямой кишки

♦ I стадия рака прямой кишки — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет. ♦ II стадия рака прямой кишки — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы. ♦ III стадия рака прямой кишки — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. ♦ IV стадия рака прямой кишки — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Симптомы рака прямой кишки: 1) Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях рака прямой кишки и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны.  При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом рака прямой кишки обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли. 2) Другие симптомы рака прямой кишки — различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста рака прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы рака прямой кишки носят непостоянный характер, затем они становятся постоянными.  3) Вследствие дальнейшего роста рака прямой кишки и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота. 4) Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом рака прямой кишки в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы — «симптом табуретки».

4. Такие симптомы рака прямой кишки как нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) проявляются на более поздних стадиях рака прямой кишки.

Лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды операций при раке прямой кишки: 1. Радикальные операции: ♦ брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню—Майлсу — при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области; ♦ брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса); ♦ передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе; ♦ резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных.  3. Паллиативные операции при лечении рака прямой кишки: ♦ Наложение двухствольной колостомы.  Лучевое лечение рака прямой кишки используют в двух вариантах: в виде предоперационного и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.  Лекарственное лечение рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде, как адъювантная. Используются и другие схемы химиотерапии.

Дифференциальный диагноз рака прямой кишки проводят на ранних стадиях заболевания, когда опухоль небольшая. При наличии рака III-IV стадии диагностика несложна. В случае рака в IV стадии нужно лишь получить подтверждение его наличия для решения вопроса о характере паллиативной и(или) симптоматической терапии.

Дифференцируют рак прямой кишки с геморроем, хроническими колитами, одиночными полипами и полипозом, ворсинчатыми опухолями. Окончательный диагноз всегда основывается на гистологическом исследовании.

Особенные сложности в диагностике возникают при прорастании в прямую кишку опухолей других локализаций (матки, предстательной железы, мочевого пузыря, влагалища). В таких случаях ни ректоскопия, ни рентгенологически исследование не исключает ошибок. Потому кроме биопсии, проведенной во время ректоскопического исследования, необходима консультация смежных специалистов - гинекологов, урологов. Целесообразно использование внутриполостной (трансректальной) сонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Билет №4

1. Органосохраняющие операции на желудке

Органосохраняющие операции:

• а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией состоит в пересечении или резекции 1-2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, в том числе волокна нервов Латарже, что приводит к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Кроме того, при стволовой ваготомии происходит нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов. Поэтому стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией применяется преимущественно в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение);

• б) селективная ваготомия заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей. Теоретически эта операция имеет преимущества перед стволовой ваготомией, так как наступает парасимпатическая денервация только желудка и сохраняется иннервация других внутренних органов, однако клинически ее преимущества не доказаны;

• в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- B пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Датарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;

• г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бпльрот-I, Бильрот-II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

Как уже упоминалось, во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная ваготомия дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле и гастроэнтероанастомоз.

• При пилоропластике по Гейнеке-Микуличу производится продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением пилорического жома длиной около 8 см и последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении. Этот метод показан при отсутствии грубых морфологических изменений в области двенадцатиперстной кишки.

• При пилоропластике по Финнею переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывается анастомоз по способу «бок в бок» между препидорической частью желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки.

• При гастродуоденоанастомозе по Жабуле производятся продольные разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке без рассечения пилоруса и между ними формируется боковой анастомоз. Пилоропластика по Финнею или Жабуле показана преимущественно при рубцовоязвенном пилородуоденальном стенозе двенадцатиперстной кишки.

• При гастроэнтероанастомозе накладывается соустье между Желудком и тощей кишкой позади ободочной кишки. Эта дренирующая операция показана при выраженной деформации, воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и при низко расположенной язве.

Все типы ваготомий приводят к исключению прямой парасимпатической стимуляции обкладочных клеток и снижению их чувствительности к гастрину.

Абсолютные показания.