Симптомы рака щитовидной железы

Этиология

Повышенный риск отмечают у больных неспецифическим язвенным колитом либо у длительно контактирующих с произ водными бензола или толуола. Паразитарная инвазия жёлчной системы, особенно трематодами рода Clonorchis, определяет высокую частоту холангиокарцином в Азии. • Патологическая анатомия. Холангиокарцинома (большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа) — выраженный фиброз часто затрудняет диагностику  • При макроскопическом исследовании Холангиокарцинома — опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита  • Локализация опухоли — дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток. Локализация опухоли в месте слияния правого и левого жёлчных протоков — опухоль Клацкина  • Опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

Клиническая картина

• Выраженная желтуха, кожный зуд, отсутствие аппетита, потеря массы тела и постоянные ноющие боли в правом верхнем квадранте живота  • Злокачественные опухоли общего жёлчного протока обычно возникают на фоне склерозирующего холангита, хронической паразитарной инфекции жёлчных протоков, желчнокаменной болезни (18-65% случаев). • Лабораторные данные. Значительно повышено содержание ЩФ сыворотки крови, прямого и общего билирубина. Менее значительно изменено содержание сывороточных трансаминаз. • Диагноз можно установить при помощи чрескожной чреспечёночной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Оба исследования позволяют провести биопсию подозрительных участков ткани для гистологического исследования.

Лечение

чаще всего хирургическое. Ко времени постановки диагноза операбельно всего 10% пациентов  • При опухолях дистальных отделов общего жёлчного протока выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла) с дальнейшим восстановлением проходимости желчевыводящих путей и ЖКТ. При локализации опухоли в более проксимальных отделах выполняют местное иссечение опухоли с реконструкцией общего жёлчного протока. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни  • Если опухоль неудалима, её туннелизируют. Через полученный канал проводят постоянный дренаж, открывающийся с одной стороны во внутрипечёночные протоки проксимальнее опухоли, а с другой стороны — в общий жёлчный проток дистальнее опухоли • Возможно введение наружного дренажа во время чрескожной чреспечёночной холангиографии • Если больной подвергнут лапаротомии, то выполняют дренирование U-образной трубкой по Продери. Оба конца дренажа выводят на кожу: один аналогично дренажу общего жёлчного протока, другой — через опухолевую ткань, паренхиму печени и брюшную стенку • Достоинство U-образных дренажей в том, что их можно заменять в случае обтурации тканевым детритом. Новую дренажную трубку подшивают к концу установленной ранее и подтягиванием дренажа осуществляют замену • Установка дренажа удлиняет среднюю продолжительность жизни на 6-19 мес. • Прогноз • Метастатическое распространение опухоли общего жёлчного протока обычно происходит медленно и, как правило, не является непосредственной причиной смерти  • Причины смерти • Билиарный цирроз вследствие неадекватного оттока жёлчи • Внутрипечёночная инфекция с образованием абсцессов • Общее истощение, пониженная реактивность организма • Сепсис.

4. Дифференциальная диагностика очаговых образований печени

Широкий спектр заболеваний, связанных с вовлечением печени в патологический процесс, способен обусловливать локальные функциональные изменения, проявляющиеся очаговым характером распределения радиоколлоида. В практике, однако, выявление на изображении печени участков сниженного или отсутствия накопления РФП (дефекты накопления, "холодные" очаги) прочно ассоциируется с объемными процессами чаще всего опухолевого генеза и объединяются термином "очаговые поражения печени"

Наиболее частые причины очаговых изменений при сцинтиграфии с Тс-коллоидом

• Опухолевые или опухолевидные заболевания

• Первичные опухоли печени

• Метастазы в печень

• Абсцессы

• Кисты (простые, эхинококковые, поликистоз)

• Гемангиомы

• Гранулематоз

• Лимфомы

• Травма (подкапсульная гсмптома)

• Гамартомы

• Неопухолевидные и внепеченочные заболевания

• Расширение желчных протоков, в том числе кистозные

• Опухоли органов, прилегающих к печени

• Абсцессы желчных путей

• Цирроз

• Послеоперационные дефект (гепатэкто-мия)

• Лучевые поражения (терапия)

• Амилоидоз

• Гистиоцитоз

• Аномалия положения желчного пузыря

Радионуклидная сцинтиграфия с радиоколлоидом должна рассматриваться прежде всего как чувствительный метод детекции очаговых изменений. Чувствительность метода в выявлении очаговых дефектов колеблется от 60 до 80\%. Существенным фактором, влияющим на возможность метода, является размер анатомического дефекта.

Хотя внутреннее разрешение современных гамма-камер достигает 3-4 мм, фантомные исследования показывают, что минимальный размер очага на поверхности печени, выявляемый с Тс-коллоидом, - 1,25 см. Однако на глубине 8 см разрешающая способность падает до 2,5 см. Понятно, что идеальные условия с фантомом недостижимы при обследовании детей. Дыхание, плач, движение тела вызывает уменьшение пространственного разрешения. Более того, множественные поражения менее 2 см в размере могут отображаться либо неравномерным распределением, либо как одна область большого очага. С учетом этого реальная возможность сцинтиграфии близка к 1,5-2 см.

Выявление фокальных повреждений может быть улучшено при использовании техники полипозиционного исследования, путем изменения положения тела (перевод из горизонтального в вертикальное положение), получением изображения только на одной из фаз дыхания (например, на выдохе), с помощью компьютерной обработки изображения (см. раздел 3.5.1).

Ведущим сцинтиграфическим признаком подобных поражений является наличие одиночного или множественных дефектов накопления радиоколлоида в пределах одной или обеих долей печени. Последние могут сопровождаться или не сопровождаться гепатомегалией и, как указывалось, сопровождать широкий спектр как опухолевых, так и неопухолевых поражений. Следовательно, специфический диагноз без адекватной клинической информации малореален, хотя сцинтиграфические особенности очага и имеют некоторые особенности при различных видах поражения. В частности, одиночные "холодные" очаги наиболее часто встречаются при:

метастазах рака толстой кишки,

кистах и абсцессах,

гепатоме, гематоме и гемангиоме.

Первичные опухоли печени не часты и составляют около 2-3\% от всех новообразований детского возраста. Среди опухолей печени в детском возрасте наиболее часты две: гепатобластома и гепатома (гепатоцеллюлярный рак). Гепатобластома чаще выявляется у детей до 3 лет, причем у половины из них в возрасте до 1 г., гепатома - в более старшем возрасте.

Сцинтиграфическая картина характеризуется наличием одиночного фокального очага (70\%), двух и более "холодных" участков (15\%). Одиночный очаг в половине случаев локализован в правой доле, в 40\% в обеих долях и значительно реже только в левой доле. Изображение печени, как правило, увеличено, причем локализация очага в правой доле обусловливает превалирующее увеличение левой доли. Поскольку в отличие от взрослых у детей крайне редко (до 5\%) сочетание рака печени с циррозом, соответственно и редки признаки внепеченочного накопления радиоколлоида костным мозгом. Отмечаемый иногда повышенный захват РФП легкими рассматривается как неблагоприятный прогностический признак в опухолевом симптомокомплексе.

Метастатические опухоли печени у детей встречаются примерно в 10 раз чаще, чем первичные и занимают 4-е место среди других вторичных поражений (уступая метастазам в легкие, лимфатические узлы и кости). Наиболее часто в печень метастазируют неврогенные опухоли забрюшинного пространства (нейробластома) и опухоль Вильмса. Вторично печень может поражаться при генерализации процесса, лимфогранулематозе, ретикулосаркоматозе. Реже в печень метастазируют саркома Юинга, остеогенная саркома, меланома, рабдомиосаркома.

Наиболее характерной сцинтиграфической находкой при метастатических поражениях в целом являются множественные очаги, отмечаемые в 61-63\%, в большинстве (около 77\%) распространенные по всей печени. Типичным является также отсутствие четких границ поражения (при их множественном характере), в 5-7\% распределение РФП может оставаться нормальным, в 20-25\% носить неравномерный характер. В этом случае единственным признаком вовлечения печени в патологический процесс остается гепатомегалия.

Сцинтиграфическая картина при вовлечении печени при опухоли Вильмса и нейробластоме имеет некоторые, хотя и не специфические особенности, обусловливая особенности тактики радионуклидного исследования и интерпретации находок.

Опухоль Вильмса, как правило, достигает достаточно больших размеров (8-10 см) еще до клинического проявления. Это может привести к смещению прилежащих органов, в частности печени, и непосредственному вовлечению ее в инвазивный процесс. Именно поэтому наиболее частой находкой является большой фокальный дефект, занимающий нижние отделы правой доли печени со смещением ее структур влево. При сдавлении воротной вены или ее разветвлений выявляются сцинтиграфические признаки портальной гипертензии (спленомегалия, повышенное накопление радиоколлоида селезенкой). На основании сцинтиграфии с радиоколлоидом в этом случае трудно отдифференцировать, является ли выявленный дефект следствием внешнего сдавления (экранирования изображения печени) или непосредственной инвазией патологического процесса. Аналогичные трудности возникают при интерпретации  изображений  у детей,  обследуемых после операции и получивших курс лучевой терапии. Дозы не ниже 1200 рад могут обусловить как преходящие, так и стойкие признаки радиационного поражения. Следствием острого ответа на облучение могут быть дефекты накопления РФП в пределах поля облучения, хронического - гипоплазия участков печени и компенсаторная гипертрофия отделов, не попавших в зону облучения.

Нейробластома наиболее часто метастазирует не только в печень, но и в кости. Вовлечение печени констатируется у детей до 6-месячного возраста, в кости - у более старших. Основной сцинтиграфической находкой при поражении печени является гепатомегалия, подчас достигающая столь больших размеров, что изображение органа занимает большую часть брюшной полости. При выраженной гепатомегалии снижается вероятность выявления дефектов накопления РФП, в результате чаще констатируют неравномерное или пятнистое распределение радиоколлоида. Подобное более характерно для детей грудного возраста, в то время как в более старшем возрасте четче выявляются дефекты накопления РФП, что, по-видимому, связано с большим размером метастатических узлов. Отмечено также, что метастазы нейробла-стомы в печень, как, впрочем, и сама опухоль, способны накапливать меченые фосфаты (Тс-пирофосфат, Тс-дифосфонат). Последнее связывают с высоким уровнем их кальцификации. Подобные находки иногда обнаруживают при поиске метастазов в кости в виде "горячих" участков в проекции печени. Последующее выявление "холодного" очага с радиоколлоидом - высокоспецифичный признак метастазов нейробластомы.

Доброкачественные опухоли печени не представляют собой большую редкость и, по мнению многих авторов, кавернозные ангиомы являются одним из самых частых видов опухолей у новорожденных. Распознавание их из-за частой бессимптомное™ патологии представляет трудности. Показанием к сцинтиграфии обычно являются гепатомегалия и пальпируемая опухоль в правом подреберье, что сопутствует кавернозной ангиоме значительных размеров. В этой ситуации радионуклидное выявление патологии обычно не представляет сложностей и проявляется наличием одиночного хорошо различимого очага в пределах изображения печени.

Значительно реже встречается разновидность эпителиальной опухоли - солитарная узловая гиперплазия, крайне трудная для радионуклидного выявления. Это обусловливается тем, что в области узлов достаточно много нормально функционирующих купферовских клеток, сохраняющих способность накапливать радиоколлоид. Поэтому сцинтиграфически эта опухоль часто не манифестируется. В результате обследования 11 больных с солитарной узловой гиперплазией, средний размер узлов которых колебался в пределах 3-4 см, J. Rogers et al. (1981) выявил сцинтиграфические дефекты только у 4; у 5 (45\%) распределение РФП не менялось. Авторы считают, что узловые образования, выявленные с УЗИ или КТ, при нормальной сцинтиграфической картине с радиоколлоидом подтверждают диагноз солитарной узловой гиперплазии. Имеются, однако, отдельные наблюдения гиперфиксации радиоколлоида в узловых образованиях и появления феномена "горячего" очага.

Эхинококкоз - одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, самой частой локализацией которого у человека является печень. Существует 2 вида эхинококкоза, отличающиеся по эпидемиологии, патогенезу, клиническому проявлению и нередко сцинтиграфической манифестации.

Достаточно большой размер гидатидных кист (чаще одиночных), их экспансивный рост обусловливает малый процент ложноотрицательных сцинтиграфических результатов (2-4\%). Ошибки возможны при их локализации по периферии органа, при интерпретации краевых дефектов. Паразитарные поражения определяются как обширные области фокального снижения или отсутствия накопления РФП, при этом контуры очага прослеживаются на всем протяжении. При значительных размерах кист возникает картина "отверстия", располагающегося в пределах ткани органа и хорошо различимого в результате четкой границы с окружающей частью изображения печени. Иногда наблюдается усиление контраста по границе раздела (здоровая ткань/очаг), что может быть следствием сдавления печеночной ткани и возрастания количества радиоиндикатора на единицу поверхности рассматриваемой области. Часто встречается и компенсаторная гипертрофия здоровых участков. Сцинтиграфическая картина при альвеолярном эхинококке более вариабельна и чаще мало отличима от множественных поражений при опухолях печени. Возможности радионуклидной диагностики при данном виде заболевания существенно ниже, что обусловливается малыми размерами очагов и преимущественно инфильтративным ростом патологии. Именно эти обстоятельства обусловливают высокую вероятность (до 20-25\%) ложноотрицательных сцинтиграфических находок.

Билет №37

1. Геморрой

Геморрой - самое распространенное в проктологии сосудистое заболевание, при котором расширяются кавернозные (пещеристые) тела в терминальном отделе прямой кишки. Многие не придают значения его симптомам, таким образом, доводя процесс до осложнений.

Основные симптомы геморроя:

выделение крови после дефекации;

• боль во время и (или) после дефекации;

• чувство неполного опорожнения кишечника;

• выпадение геморроидальных узлов;

• появление объемных образований;

• зуд и чувство дискомфорта в области ануса

Классификация геморроя:

• 1-я стадия определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.

• 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).

• 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

• 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Лечение геморроя

• При геморрое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.

• При геморрое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование, комбинированные методы.

• При геморрое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия).

• При геморрое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (геморроидэктомия).

Одной из самых современной и самой эффективной методикой является дезартеризация геморроидальных узлов под ультразвуковым контролем. Методика заключается в точном определении локализации геморроидальных артерий, их прошивании и перевязке.  Тем самым мы ограничиваем доступ крови в геморроидальные узлы. Геморроидальные артерии прошиваются выше зубчатой линии, где нет болевых рецепторов. Таким образом, после операции нет болевого синдрома, и пациенты совершенно трудоспособны, что немаловажно при сегодняшнем темпе жизни. Операция проводится в амбулаторных условиях однократно и не требует госпитализации.

Течение геморроя может сопровождаться возникновением на его фоне других заболеваний, таких как хроническая и острая анальная трещина, анемия, ректальный свищ, тромбоз, гнойники вокруг прямой кишки, ослабление способности к удержанию газов и кала и др. В запущенных случаях могут развиться такие осложения острого геморроя, как массивные кровотечения, отёк анального отверстия, гнойный парапроктит (гнойное воспаление клетчатки), некроз (омертвение) тканей геморроидального узла. В таком случае особенно опасны попытки самостоятельно вправить узлы обратно в прямую кишку - это может грозить заражением крови. Удаление омертвевших тканей производится в условиях стационара.

Но гораздо опаснее другое: ряд заболеваний, в том числе полипы и злокачественные опухоли кишечника, имеют сходные с геморроем симптомы. Боли и выделение крови при дефекации могут быть проявлением таких патологий прямой кишки, как полипы или рак.

2. Дивертикулы пищевода

Определение. Дивертикул представляет собой карманоподобное выпячивание стенки пищевода кнаружи. Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, выбухающей через дефект в мышечном слое органа.

Этиология и патогенез. Дивертикулы пищевода выявляются чаще у мужчин после 50 лет. По механизму развития различают пульсионные и тракционные ДП. Пульсионные образуются в результате локального повышения внутрипищеводного давления во время акта глотания. Тракционныеразвиваются в результате какого-либо воспалительного процесса в окружающих пищевод тканях (медиастинит, лимфаденит, плеврит), при котором формирующаяся рубцовая ткань вытягивает пищеводную стенку в сторону пораженного органа.

Классификация дивертикулов пищевода. Различают врожденные дивертикулы пищевода и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые из них встречаются крайне редко. Среди приобретенных дивертикул пищевода в зависимости от их локализации различают: а) глоточно-пищеводные (ценкеровские) – пульсионные, исходящие из задней стенки глотки; б) бифуркационные – тракционные, исходящие из правой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи. Являются следствием воспалительных процессов в средостении и плевральной полости; в) эпифренальные (наддиафрагмальные)– пульсионные, исходящие из правой стенки пищевода в его нижней трети; г) множественные – как правило, функциональные, т.е. возникающие при сокращении стенки пищевода и исчезающие при ее расслаблении. Чаще всего дивертикулы пищевода возникают в грудном отделе пищевода.

Симптоматика. Небольшие дивертикулы протекают бессимптомно. По мере увеличения размеров дивертикулы пищевода со скоплением в нем пищи и сдавлением пищевода, при заболевании дивертикул пищевода симптомы появляются следующие – дисфагия, отрыжка, срыгивание (в горизонтальном положении), гнилостный запах изо рта. Иногда на левой половине шеи можно заметить выпячивание пищевода, урчащее при надавливании на него. Дивертикулы могут вызвать сдавление соседних с пищеводом структур средостения – крупных сосудов, сердца, легких. Появляется набухание шейных вен, одышка, осиплость голоса, сердцебиение.

Осложнения. Воспаление (дивертикулит пищевода) с изъязвлением слизистой. Перфорация, т.е. образование сквозного дефекта в стенке дивертикул пищевода с развитием разлитого гнойного воспаления (медиастинита, эмпиемы плевры или флегмоны шеи) и/или пищеводно-респираторных и пищеводно-медиастинальных свищей. Кровотечение в просвет пищевода, проявляющимся срыгиванием свежей крови или рвотой "кофейной гущей". Раковое превращение слизистой дивертикула.

Диагностика. Контрастная рентгенографию пищевода; эзофагоскопия.

Лечение дивертикулы пищевода. Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано такое лечение дивертикула как иссечение дивертикула(дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

3. Методы диагностики заболеваний толстой кишки

Диагностический процесс врач начинает с расспроса больного (сбор анамнеза заболевания). Анамнез может дать много необходимых сведений, и поэтому, чем больше больной сообщит врачу о своем заболевании, тем быстрее и правильнее будет поставлен диагноз. Это обязывает больного готовиться к встрече с врачом, подготовить ответы на все возможные вопросы, касающиеся его болезни.

Заболевания толстой кишки проявляются группой специфических признаков, о которых и следует рассказать врачу. Наиболее частым симптомом многих заболеваний толстой кишки являются боли в животе. Врачу следует сообщить характер болей, которые могут быть тупыми, ноющими, режущими, схваткообразными. Допустимы и другие определения. Главное — надо более точно указать локализацию болей. При заболеваниях ободочной кишки боли могут располагаться в подвздошных областях слева или справа, внизу живота, около пупка.

Важно знать, куда иррадиируют (отдают) боли — в поясницу слева или справа, в низ живота, в мошонку (у мужчин) или в половые губы (у женщин), в прямую кишку. Боли могут иррадиировать и кверху, под лопатку. Требуется установить зависимость появления болей от стула — усиливаются ли они после стула или при длительной задержке акта дефекации.

Второй важный симптом — нарушение функции кишечника, что может проявляться запорами, поносами или ложными позывами на стул (тенезмы). При наличии запоров больной должен сообщить врачу, поскольку дней у него не бывает стула появляется ли он после приема слабительных или после клизмы следует указать, какие слабительные принимает и как они помогают.

Врача также интересует, сопровождается ли задержка стула вздутием живота, болями в животе или другими симптомами, проходят ли эти признаки после акта дефекации.

При поносах важно знать характер стула, как часто он бывает, может ли больной удержать кал, какими другими признаками болезни сопровождаются поносы (боли и вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота).

Частым симптомом заболеваний толстой кишки является наличие патологических выделений из прямой кишки. У здоровых людей стул оформленный, мягкой консистенции, коричневого цвета, без примесей.

При заболеваниях толстой кишки нередко появляются патологические примеси — кровь, слизь и реже гной.

Больной должен проследить и затем сообщить врачу, какая кровь выделяется из прямой кишки по цвету (алая, темная, красная, вишневого цвета), вытекает она капельками, струйкой или в виде прожилок на кале, с какой стороны выделяется кровь (справа, слева), приблизительно оценить количество теряемой крови. Впрочем, врачи отмечают, что больные преувеличивают количество выделяемой из прямой кишки крови.

Очень важно отметить, появляется ли кровь до или после акта дефекации, бывает ли кровотечение вне зависимости от стула. Такие же важные данные больной может сообщить о выделении слизи, гноя.

При заболеваниях прямой кишки, помимо указанных выше сведений, требуется указать на характер и локализацию болей в области заднего прохода, копчика, крестца, зависимость этих болей от стула. Больной может отметить чувство неудовлетворенности актом дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке. Эти и другие сведения в отношении своего заболевания больной должен анализировать, систематизировать и сообщать лечащему врачу.

Помимо истории заболевания, врача интересуют некоторые сведения из жизни больного. Важное значение имеет наследственный фактор, причина смерти родителей, ближайших родственников, какими заболеваниями они болели. Дело в том, что есть болезни, которые передаются по наследству, например семейный диффузный полипоз, гемангиоматоз и др.

Особенности развития больного в детстве, условия его жизни, перенесенные заболевания — все это может помочь в распознавании новой болезни. Наличие у больного в детстве аномалий, даже ликвидированных впоследствии (например, атрезия заднего прохода), свидетельствует обычно о возможности других аномалий, в том числе строения и расположения кишечника.

После подробного расспроса врач переходит к осмотру больного. Независимо от локализации болезни обследование каждого больного начинается с общего осмотра. Последовательно обследуются сердечно-сосудистаясистема, органы дыхания, пищеварения. Последние особенно важно тщательно обследовать при заболеваниях толстой кишки.

Осмотр живота включает в себя поверхностную и глубокую пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание), аускультацию (выслушивание) и другие методики. Обследование производится в положении больного лежа на спине, на боку, стоя, а иногда и в коленно-локтевом положении.

Специальный осмотр больных с подозрением на заболевание толстой кишки начинается с обследования области заднего прохода. Осмотр промежности и заднего прохода производится обычно в коленно-локтевом положении больного и при хорошем освещении этой области. Уже при таком осмотре можно выявить большую группу заболеваний в окружности заднего прохода: острый парапроктит, свищи прямой кишки, кондиломы, эпителиальные ходы, кисты и др.

Анальный канал и нижнюю часть ампулы прямой кишки врач может осмотреть с помощью ректального зеркала. Последнее предварительно хорошо смазывается вазелином и вводится в прямую кишку в сложенном состоянии. Раскрытие бранш зеркала производится медленно, плавно, чтобы не вызвать болезненности. Осмотр через ректальное зеркало помогает обнаружить геморрой, анальную трещину, внутреннее отверстие свища прямой кишки, новообразования и другие болезни прямой кишки.

Когда возникает потребность в осмотре толстой кишки на большем протяжении, используют ректоскоп. Этот инструмент состоит из трех основных частей: тубуса, обтуратора и оптики. Смотровые тубусы имеют длину 20, 25 и 30 сантиметров — именно на таком протяжении можно осмотреть толстую кишку. Проведение ректоскопа вызывает некоторые неудобства для больного, а иногда (особенно при воспалительных процессах) болезненность, в связи с чем инструмент должен быть хорошо смазан вазелином. При исследовании больной принимает коленно-локтевоеположение или лежит на левом боку.

Для осмотра всей толстой кишки применяют гибкие эндоскопы с волоконной оптикой — фиброколоноскопы. Они имеют различную длину, наиболее короткие из них (длиной 85 и 120 сантиметров) предназначены для осмотра сигмовидной кишки и называются сигмоскопами.

Практически все заболевания толстой кишки можно распознать прифиброко-лоноскопии, однако очень много зависит от качества подготовки кишки к исследованию.

В домашних условиях в целях такой подготовки больному ставят очистительную клизму накануне вечером и две такие же клизмы с интервалом в 30—40 минут утром в день исследования, но не раньше чем за 2 часа до осмотра кишки.

В процессе осмотра в целях уточнения диагностики иногда приходится отмывать отдельные участки толстой кишки. При выявлении патологических изменений врач обязательно берет кусочек ткани из пораженного участка, который направляет на исследование. В некоторых высококвалифицированных специализированных учреждениях через колоноскоп производят еще и осмотр конечного отдела тонкой кишки.

Высокоинформативным методом диагностики является рентгенологическое исследование толстой кишки. Оно начинается с обзорного осмотра брюшной полости. Уже при этом можно отметить раздутые петли толстой кишки, скопления в ней воздуха и жидкости, проследить положение толстой кишки.

Более эффективным является исследование с помощью контрастного вещества, в качестве которого чаще всего используют сульфат бария. Существуют две методики введения контрастного вещества в толстую кишку. Одна из них состоит в приеме бария через рот с последующим наблюдением за прохождением его по кишечнику. У здоровых людей барий, принятый через рот, доходит до слепой кишки через 4—5 часов и проходит по толстой кишке в течение 12—18 часов.

Вторая методика заключается во введении контрастного вещества в прямую кишку через клизму (рис. 4). Больной при этом лежит на рентгенологическом столе, а врач следит за продвижением по его толстой кишке контрастного вещества (сульфата бария).

Затем больного просят сходить в туалет, опорожнить кишечник и продолжают исследование. По остаткам бария изучают более мелкие изменения слизистой оболочки кишки. После этого через резиновый катетер вводят в прямую кишку воздух и теперь уже изучают кишку, контрастированную остатками бария и воздухом (метод двойного контрастирования). Существует несколько способов исследования толстой кишки, отличающихся друг от друга скоростью и количеством вводимого контрастного вещества.

Описанные эндоскопические и рентгенологические способы исследования толстой кишки являются в диагностике основными, они позволяют выявить абсолютное большинство копрологических заболеваний.

Кроме них, применяют несколько специальных методик, с помощью которых уточняют расположение и распространение патологического очага. К ним относятся ангиография, лимфография, парие-тография, фистулография. Они выполняются в стационарах и только по особым показаниям.

Ангиография — метод, при котором контрастное вещество вводят в сосудистое русло (чаще в артерии) и затем делают рентгеновские снимки. При этом бывает хорошо видно строение сосудов толстой кишки, их выраженность, участки с недоразвитой сосудистой сетью. Опираясь на эти и другие признаки, хирург более правильно выбирает способ операции. В некоторых случаях ангеография помогает распознать и определить локализацию источника кровотечения.

Лимфография — метод изучения лимфатических сосудов. При этом контрастное вещество (йодлипол и др.) вводят в лимфатические сосуды стопы и по рентгеновским снимкам следят за его продвижением. Большую информацию о толстой кишке врач получает, наблюдая за продвижением контрастного вещества по лимфатическим сосудам таза, а также забрюшинного пространства. Однако этот метод трудоемок и применяется редко.

Париетография — метод, при котором рентгеновские снимки делают после введения воздуха в толстую кишку и в окружающие органы и ткани (в параректальную клетчатку, мочевой пузырь). Дело в том, что на фоне воздуха легче увидеть патологические образования в толстой кишке.

Кроме упомянутых методов, применяют еще исследования с помощью ультразвука, радиоактивных изотопов. Ультразвуковое исследование основано на способности звуковых волн по-разному отражаться от тканей и органов различной плотности.

Указанный метод совершенно безвредный, неопасный, он может помочь в определении свободной жидкости в брюшной полости, ограниченных ’гнойников и других патологических образований. Обладая достаточно высокой диагностической информативностью при изучении различных других органов, ультразвуковое исследование толстой кишки не является основным.

Радиоизотопный метод исследования заключается во введении в кровь радиоактивных препаратов и наблюдении за их распределением в различных органах и тканях. Изотопы могут попасть в тот или иной орган только по сосудистому руслу, поэтому чем лучше кровоснабжение, тем больше попадает туда радиоактивного вещества, которое определяется специальными стационарными или переносными счетчиками (гамма-камера,гаммалокализатор).

Таким образом, многочисленные методы исследования в большинстве случаев позволяют правильно и своевременно распознавать болезни толстой кишки. Однако это возможно при одном условии — если больной обращается к врачу в ранние сроки заболевания. Ведь бессимптомно протекающих болезней толстой кишки практически нет. Лишь некоторые патологические процессы могут какое-то непродолжительное время не иметь внешних проявлений (полипы, сосудистые эктазии), но это длится недолго.

С появлением любых признаков заболевания каждый человек обязан обратиться в лечебное учреждение. Это требование резонно, врач больше знает о болезнях, способен распознать заболевание и своевременно начать правильное лечение. Поэтому следует доверять врачу. Однако можно отметить много случаев, когда по разным причинам больные долгое время избегали копролога.

Особенно опасно такое позднее обращение при онкологических заболеваниях, большинство которых протекает под маской обычных «безобидных» заболеваний толстой кишки. Несомненно, чем больше людей будет знать хотя бы самые яркие, заметные признаки болезней толстой кишки, тем быстрее они обратятся за медицинской помощью. Этому, очевидно, будет способствовать и краткое описание клинической картины некоторых наиболее широко распространенных проктологических заболеваний.

Билет №38

1. Абсцессы печени

Аб­сцесс пе­че­ни — это воспа­ле­ние, воз­ни­кающее в ре­зульта­те вос­хо­дящей би­ли­ар­ной инфекции,гема­то­ген­ного рас­про­стра­не­ния инфекции по пор­таль­ной ве­ноз­ной си­с­теме или че­рез пе­че­ноч­ную ар­те­рию при сеп­си­се.

Этиология, патогенез Пио­ген­ные аб­сцес­сы по­с­ле ши­ро­кого при­ме­не­ния ан­ти­био­ти­ко­те­рапии ста­ли бо­лее ред­ким за­бо­ле­ва­ни­ем. Прямого рас­про­стра­не­ния инфекции при воспа­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ни­ях орга­нов брюш­ной по­ло­сти; травм пе­че­ни. В большин­стве слу­ча­ев аб­сцес­сы пе­че­ни яв­ляют­ся ос­лож­не­ни­ем тяже­лого, чаще гной­но­го, хо­ланги­та, воз­ни­кающего при желч­но­камен­ной бо­лез­ни или ра­ке вне­пе­че­ноч­ных желч­ных про­то­ков. Други­ми при­чи­нами яв­ляют­ся сеп­сис, пи­лефле­бит, ко­то­рый может быть ос­лож­не­ни­ем де­струк­тив­но­го аппен­дици­та, ди­вер­ти­ку­ли­та обо­доч­ной киш­ки, не­спе­ци­фи­че­ского яз­вен­ного ко­ли­та.

Пио­ген­ные аб­сцес­сы могут быть оди­ноч­ными, но чаще встре­чают­ся множе­ствен­ные. Оди­ноч­ный аб­сцесс чаще рас­по­лага­ет­ся в пра­вой до­ле.

Бак­те­ри­аль­ную фло­ру в аб­сцес­се об­на­ружи­вают при­мер­но в 50% слу­ча­ев. При сеп­си­се чаще вы­се­вают зо­ло­ти­стый стафи­ло­кокк, гемо­ли­ти­че­ский стреп­то­кокк, при би­ли­ар­ных аб­сцес­сах чаще об­на­ружи­вают кишеч­ную па­лоч­ку или смешан­ную фло­ру. В по­след­ние го­ды большое внима­ние уде­ляют анаэ­роб­ной фло­ре, ко­то­рую возмож­но об­на­ружить лишь при по­се­ве гноя на спе­ци­аль­ную сре­ду.

Симптомы Аб­сцесс пе­че­ни все­г­да вто­рич­ное за­бо­ле­ва­ние. На фоне кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния темпе­ра­ту­ра при­об­ре­та­ет ин­термит­ти­рующий или гек­ти­че­ский ха­рак­тер, по­яв­ляют­ся оз­ноб, пот­ли­вость, тош­но­та, снижа­ет­ся аппе­тит. Боль яв­ля­ет­ся позд­ним симп­томом и чаще встре­ча­ет­ся при оди­ноч­ных круп­ных аб­сцес­сах. Ча­сто уве­ли­чи­ва­ет­ся пе­чень и по­яв­ля­ет­ся бо­лез­нен­ность ее края при пальпации. Иног­да воз­ни­ка­ет ик­те­рич­ность кожи и склер. В ана­ли­зе кро­ви — вы­со­кий лейкоци­тозсо сдвигом форму­лы вле­во, анемия. При по­се­ве кро­ви воз­бу­ди­тель за­бо­ле­ва­ния выяв­ля­ет­ся при­мер­но в 30%, чаще при аб­сцес­сах сеп­ти­че­ского про­ис­хож­де­ния. При об­зор­ной рентге­но­скопии орга­нов брюш­ной по­ло­сти об­на­ружи­вают вы­со­кое сто­я­ние и огра­ни­че­ние по­движ­но­сти пра­вого купо­ла диафраг­мы, возмож­но скоп­ле­ние жид­ко­сти в плев­раль­ном си­ну­се. При га­зо­об­ра­зующей фло­ре на фоне те­ни пе­че­ни может опре­де­лять­ся уро­вень жид­ко­сти, иног­да об­на­ружи­ва­ет­ся деформация верх­него кон­ту­ра пе­че­ни. В ди­аг­но­сти­ке помогают ультра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние пе­че­ни, компью­тер­ная рентге­нов­скаятомография, ангиография, а та­кже ска­ни­ро­ва­ние пе­че­ни с тех­неци­ем-99.

Лечение Ан­ти­био­ти­ко­те­рапия в ­со­о­т­вет­ствии с чув­стви­тель­но­стью ми­к­роф­ло­ры. Для ­со­з­да­ния большей концен­трации ан­ти­био­ти­ка в пе­че­ни возмож­но вве­де­ние ка­те­те­ра в пе­че­ноч­ную ар­те­рию(по ­Сель­динге­ру) или в пупоч­ную ве­ну по­с­ле ее вы­де­ле­ния и ин­струмен­таль­ного бужи­ро­ва­ния с це­лью ди­ла­тации. При­ о­ди­ноч­ных больших или ­не­скольких круп­ных аб­сцес­сах по­ка­за­но опе­ра­тив­ное ле­че­ни­е — вскрытие и дре­ни­ро­ва­ние гной­ни­ка. До­ступ — лапа­ро­томия или то­ра­ко-лапа­ро­томия. Наи­бо­лее ща­дящим и в то же время эффек­тив­ным ме­то­дом ле­че­ния (осо­бен­но при­ м­ноже­ствен­ных аб­сцес­сах) яв­ля­ет­ся чре­скож­ное дре­ни­ро­ва­ние гной­ни­ка под кон­тро­лем компью­тер­ного томографаили ультра­зву­ко­вого ска­не­ра.

Прогноз Всег­да очень се­рьез­ный. При­ о­ди­ноч­ных круп­ных аб­сцес­сах в слу­чае свое­времен­ного дре­ни­ро­ва­ния выз­до­рав­ли­вают до 90% боль­ных. Множе­ствен­ные аб­сцес­сы и ­нед­ре­ни­ро­ван­ные оди­ноч­ные по­чти все­г­да при­во­дят к смер­ти.

2. Деструктивные формы острого аппендицита

Флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита. Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки или значительного участка стенки отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в распространенный, если наступает прободение. При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В некоторых случаях при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза нервных окончаний исчезает боль, но остаются явления общей интоксикации, что необходимо учитывать при постановке диагноза. Перфорация гангренозно измененного отростка может наступать в любое время откачала заболевания. Прободное отверстие может располагаться в различных отделах отростка, однако оно чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита.

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и

быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при

ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль

появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при

повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее

движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной

области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области. Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его

исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной

области в положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при

поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при

кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением

болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения

тех или иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью

придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие

выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в

правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней

запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения

правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии

воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой

подвздошной области.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;

относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

3. Дивертикулёз ободочной кишки

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутри просветного давления (при запорах). Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%). По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит). Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц. Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2-27%) с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган - внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости. Кровотечение возникает у 3-5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию. Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%. Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном дивертикулите с частыми обострениями, при безуспешности медикаментозного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления.

Билет №28

1. Болезнь Крона

Хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает

• боль в животе,

• примеси крови и слизи в кале,

• диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудение.

Наличие заболевания можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, лихорадке, ночной потливости.

Поражаться может не только толстая, но и тонкая кишка, а также желудок, пищевод и даже слизистая оболочка рта.

Встречаемость свищей при болезни Крона составляет от 20 до 40 %.

Часто развиваются сужения кишки с последующей кишечной непроходимостью, псевдополипоз.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

• кожные проявления,

• поражения суставов,

• воспалительные заболевания глаз,

• заболевания печени и желчевыводящих путей,

• васкулит (воспаление сосудов),

• нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения,

• заболевания крови,

• амилоидоз,

• нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз — разрежение костной ткани).

Болезнь Крона — это рецидивирующее или непрерывнотекущее заболевание, которое в 30% случаев дает спонтанное затихание без лечения.

Бывает, что больные жалуются на боли в различных отделах живота, вздутие, нередко рвоту.

Это вариант заболевания с преимущественным развитием синдрома тонкокишечной недостаточности, протекающий с поражением тонкой кишки.

Необходимо дифференцировать от неспецифического язвенного колита, аппендицита, туберкулеза и актиномикоза кишечника, ишемического колита, рака, дивертикулита, амебиаза, болезни Уиппля, кишечной формы лимфогранулематоза.

Труден бывает дифференциальный диагноз острой формы болезни Крона с аппендицитом, за который она часто ошибочно принимается. При этом следует учитывать все клинические и лабораторные данные, наличие более распространенной зоны болезненности при пальпации и отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, периодическую диарею и коликообразиые боли в животе в анамнезе при болезни Крона.

.Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля (дивертикулита) и других острых заболеваний брюшной полости. Поэтому важным методом распознавания указанной патологии является диагностическая лапаротомия.

Нередко приходится отличать болезнь Крона от перицекальных (вокруг слепой кишки) сращений (после аппендэктомий), которые также сопровождаются схваткообразными болями в животе. При наличии свищей, открывающихся на передней брюшной стенке или в области промежности, следует исключить актиномикоз кишечника. Положительные находки друз и мицелий гриба в отделяемом свищей и соответствующие серологические реакции позволяют своевременно диагностировать это заболевание. Важно также иметь в виду, что при актиномикозс симптомы стеноза отсутствуют.

Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить от туберкулеза кишечника, поскольку последний может протекать без поражения легких. Таким образом, отсутствие легочного процесса не исключает туберкулезную природу заболевания.

Болезнь Уиппля, характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, также требует дифференциации с болезнью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за дивертикулит, туберкулез слепой и восходящей ободочной кишок, ишемическую стриктуру, амебиаз и рак.

С практической точки зрения очень важно дифференцировать болезнь Крона от рака, особенно часто встречающегося в толстой кишке. Трудность диагностики усугубляется сходством клинической и рентгенологической картины - сужением просвета кишки при этих заболеваниях. Тщательное обследование, в случае необходимости с применением колоноскопа, дающего возможность, наряду с осмотром слизистой оболочки, произвести прицельную биопсию, позволяет дифференцировать эти заболевания. Следует учесть, что болезнь Крона характеризуется многолетним рецидивирующим течением, тогда как рак толстой кишки без соответствующего лечения продолжается 1 - 3 года.

Наиболее серьезными из осложнений считаются формирование свищей и появление закупорки (обструкции) кишки, которая приводит к симптомам кишечной непроходимости. Чтобы их предотвратить, необходимо вовремя поставить диагноз и начать правильное лечение. Обструкция кишечника возникает из-за длительного воспаления, которое обычно сопровождается рубцовыми изменениями в тканях и утолщением стенки кишки с образованием стриктуры. Сформировавшиеся стриктуры препятствуют прохождению пищи через кишку и способствуют возникновению симптомов кишечной непроходимости – спастической боли и рвоты. Стриктуры должны лечиться на стадии формирования.

 Абсцесс (гнойник) также является осложнением болезни Крона. Абсцесс  может разрушить стенку кишки, и привести к образованию свища, что увеличивает риск инфицирования внутренних органов кишечным содержимым.

 Из-за нарушения всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте или их потерь с поносом у многих больных часто развивается дефицит белка, калорий и витаминов.

 Могут появиться и другие осложнения – камни в почках и желчном пузыре. Доказано, что пациенты с болезнью Крона имеют удвоенный риск развития желчнокаменной болезни.

Лечение

Обычно при болезни Крона хирургические операции не делают. Если вам пришлось перенести хирургическую операцию, то скорее всего это было:  · Резекция: пораженная часть кишечника удаляется, а здоровые части кишки соединяют. Резекция не вылечивает болезнь Крона, которая часто возвращается рядом с прооперированным участком.  · Проктоколектомия и илеостомия: Хирург удаляет толстый кишечник и прямую кишку, оставляет нижнюю часть тонкого кишечника (подвздошную кишку). Анус зашивают (закрывают), и небольшое отверстие, которое называется стома, формируют в нижней части живота. Подвздошную кишку присоединяют к стоме, тем самым создают отверстие в животе, откуда выходит стул в маленький пластиковый мешочек, называемый ostomybag, который прикрепляется к коже вокруг стомы. · Пластика стриктуры: хирург делает продольный разрез в кишечнике и потом сшивает открытые части вместе в противоположном направлении. Это делает кишечник шире и помогает избавиться от проблемы непроходимости кишечника. Иногда такую операцию проводят одновременно с резекцией, или у пациента, которому в прошлом уже делали резекцию. Пластика стриктуры производится, когда доктор пытается сохранить как можно большую часть кишечника. Существует также процедура, называемая баллонная дилатация. Это не хирургическая операция. Доктор проводит эндоскоп в кишечник через анус. Эндоскоп – это длинная тонкая трубка с миниатюрной видеокамерой на конце. Затем доктор использует эндоскоп, чтобы ввести ненадутый шарик в область стриктуры (суженный участок желудочно-кишечного тракта). Когда шарик надувают, он расширяет частькишечника. Затем шарик сдувают и убирают. Баллонная дилатация – это новый метод и нет сведений о его длительном успешном применении в сравнении с описанными выше хирургическими методами лечения. Баллонная дилатация может применяться, если пациент хочет отсрочить более сложную хирургическую операцию на некоторое время, или если уже были сделаны хирургические операции и доктор стремится сохранить как можно большую часть кишечника.

• Аминосалицилаты (такие, как сульфасалазин или месаламин). Эти препараты вполне способны купировать симптомы у многих больных.

• Антибиотики, например, ципрофлоксацин и метронидазол, прежде всего, когда приёма аминосалицилатов оказалось недостаточно. Антибактериальные препараты наиболее эффективны при локализации процесса в толстой кишке. Антибиотики используются также для лечения свищей, но следует отметить, что в 50% случаев процесс рецидивирует, как только прекращается приём антибиотиков.

• Кортикостероиды (например, будесонид или преднизолон), назначаемые внутрь с противовоспалительной целью в течение нескольких недель или даже месяцев. Кортикостероиды имеют серьёзные побочные эффекты: повышение артериального давления, остеопороз (разрежение костной ткани), повышение риска инфицирования. Более приемлем будесонид, довольно быстро приводящий к ремиссии болезнь Крона подвздошной кишки и правой ободочной кишки, лёгкой или умеренной тяжести течения. Пускай будесонид не так силён, как преднизолон, но у него значительно меньше и побочных эффектов. Долгосрочные побочные эффекты препарата неизвестны, так что ваш врач едва ли будет советовать вам принимать его в течение длительного времени. Если будесонид оказался неэффективен, применяется преднизон (преднизолон).

• Иммунодепрессанты (препараты, подавляющие иммунную систему), такие, как азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-МП) или метотрексат. Эти препараты назначаются по тому же принципу - если предыдущие оказались неэффективны или если симптомы обостряются после отказа от приёма кортикостероидов, имеются частые обострения, как правило, сразу после прохождения курса лечения.

• Антагонисты туморонекротического фактора (фактора некроза опухолей, ФНО), такие, как инфликсимаб (Remicade). Ваш врач может пробно назначить эти препараты, если с другими средствами успех так и не был достигнут. В некоторых случаях антагонисты ФНО назначаются ещё до  вышеуказанных препаратов. Инфликсимаб также используется для лечения свищей, если антибиотики с этим не справляются. При неэффективности или плохой переносимости инфликсимаба назначаются другие препараты антагонистов ФНО.

При тяжёлом течении назначают кортикостероиды внутривенно или антагонисты ФНО. При тяжелых симптомах первоочередная задача - борьба с текущими проявлениями болезни. После стабилизации состояния и стихания симптомов для дальнейшего поддержания устойчивого состояния, а также с противорецидивной целью переходят на приём вышеупомянутых препаратов.

1. Заворот кишечника

Заворот кишечника - форма странгуляционной непроходимости, обусловленная поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг продольной оси.