Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз.

Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

Самые грозные осложнения острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств и т. п. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальный.

Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Билет №34

1. Токсическая аденома щитовидной железы

Токсическая аденома щитовидной железы - заболевание, сопровождаю­щееся тиреотоксикозом, вызванное избыточной продукцией тиреоидных гормонов автономной аденомой. Причины и механизмы развития заболева­ния до сих пор остаются неясными. Основное значение придают мутациям гена ТТГ-рецептора, в результате чего ТТГ-рецептор получает способность аходиться в активном состоянии без влияния ТТГ, что и приводит к ги­перфункции отдельных клеток фолликулярного эпителия. Другой механизм образования автономной аденомы связывают с мутациями гена G-белка, что повышает функциональную активность отдельных фолликулярных кле­ток. Для развития тиреотоксическои аденомы и ее автономной деятельности необходимо 3 — 7 лет. Чаще болеют женщины, особенно проживающие в эндемических (по зо­бу) областях. Клиническая картина токсической аденомы щитовидной железы схожа с таковой при ДТЗ за исключением более вы­раженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. Важно отметить, что при токсической аденоме отсутствует эндокринная оф-тальмопатия и претибиальная микседема. При физикальном исследовании обнаруживают узел округлой формы с четкими ровными контурами. Узел, как правило, эластической или плотно-эластической консистенции, гладкий безболезненный, смещаемый при гло­тании с щитовидной железой. При УЗ И выявляют узел округлой формы, с четко выраженным ободком, однородный, чаше гиперэхогенной структуры. При радионуклидном исследовании устанавливают "горячий" или "теп­лый" узел; накопление радиофармпрепарата экстранодулярной тканью щи­товидной железы снижено или отсутствует. В крови определяют повышенный уровень Т3 и нормальный или умерен­но повышенный уровень Т4, ТТГ снижен или не выявляется. Лечение аденомы щитовидной железы Лечение токсической аденомы щитовидной железы — хирургическое. Подготовка к операции, имеющая целью достижение эутиреоидного состояния, схожа с таковой при ДТЗ. Объем операции определяется величиной аденомы, ее локализацией (как прави­ло, резекция доли либо гемитиреоидэктомия). После удаления аденомы полностью восстанавливается функция экстранодулярной ткани. Приме­няемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия со­провождается часто развитием гипотиреоза. Имеются сообщения об ус­пешном применении при небольших аденомах чрескожной склерозирую-щей терапии этанолом

2. Острый холецистит

Острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

Клинические проявления

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания•• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка• Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера)• Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря• Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ• Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

3. Центральный рак лёгкого

Клинические симптомы центрального рака легкого с эндо-бронхиалъной формой роста.

Опухоли этой группы растут из стенки бронха в его просвет в виде папиллом, полипов или дольчатых узлов.При центральном расположении эндобронхиально растущей опухоли на первый план выходят жалобы на кашель, кровохарканье, стридорозное дыхание, явления вторичной пневмонии.

Кашель вначале сухой, преходящий, а затем постоянный, дохо­дящий до надсадного. Характерно, что раз появившись, кашель уже не проходит и, меняя свой характер, продолжается до тех пор, пока развитие опухоли не изменит клиническую картину заболевания.По мере роста опухоль суживает бронх и, наконец, перекрывает его полностью. При этом воздух может проходить в легкое через бронх только на высоте вдоха, когда максимально открывается его просвет.При полной закупорке крупного или главного бронха грудная клетка на стороне поражения имеет запавший вид, уплощена, ее ды­хательная функция снижена. При клапанной закупорке бронха (вентильный стеноз) возника­ют признаки местной эмфиземы.Для обтурационной пневмонии характерно острое начало - оз­ноб, лихорадка до 38—39°С, кашель, потливость, иногда кровохарка­нье, боли в груди. Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на наличие в ее основе эндобронхиального рака легкого, особенно у длительно и интенсивно курящих пожилых мужчин. В таких случаях решить воп­рос о характере и причине пневмонии можно только с помощью бронхологического и динамического рентгенологического исследования.

Клинические проявления центрального рака легкого с узловато-перибронхиальной формой роста.

Узловато-перибронхиальная форма роста является самой час­той формой центрального рака легкого. Она характеризуется наличием опухолевого узла, врастающего не столько в просвет бронха, сколько перибронхиально, в окружаю­щую легочную ткань. Перибронхиальные узлы сдавливают бронх, резко суживают его, но он еще долго остается проходимым. В связи с недостаточным поступлением воздуха в отдельные участки доли или сегмента их альвеолы спадаются, запустевают, происходит уп­лотнение легочной ткани. Узловато-перибронхиальпая форма центрального рака характе­ризуется постепенным началом и не отличается яркой клинической картиной.Опухоль, развивающаяся перибронхиально, вовлекает в про­цесс лимфатические и кровеносные сосуды, лимфоузлы, нервы. Это приводит к возникновению болей в грудной клетке.Патологические очаги уплотнения легочной ткани обусловли­вают небольшое (37,3-37,5°С) повышение температуры, чаще всего по вечерам.

Клинические проявления центрального рака легкого с развет­вленной формой роста.

Под разветвленной понимают такую форму центрального рака легкого, которая характеризуется инфильтративным ростом по все­му ходу бронхиального дерева. Она отличается отсутствием ясно выраженного опухолевого узла. Опухолевый инфильтрат в боль­шинстве случаев циркулярно охватывает пораженный участок стенки бронха и распространяется вдоль него с переходом на окру­жающую ткань легкого.Она не имеет собственной четкой клинической картины и обыч­но протекает на фоне или под маской рецидивирующей пневмонии или быстро прогрессирующего хронического бронхита.Характерно острое начало и молниеносное течение болезни.Наиболее частые симптомы - кашель, кровохарканье в виде про­жилок или небольших сгустков, одышка, боли в груди, лихорадка.

Течение тяжелое.Формируется полная клиническая картина рецидивирующей пневмонии, причиной которой является разветвленная форма цент­рального рака легкого.

Клинические проявления центрального рака легкого со смешан­ными формами роста.

По клинической картине эта форма объединяет оба предыдущих типа роста опухолей, причем развитие узловатого и разветвленного компонентов может происходить как последовательно, так и одно­временно. В зависимости от этого развивается та или иная клиничес­кая симптоматика.

Однако и при этой форме характерен мучительный болезнен­ный постоянный кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, кровохарканье, лихорадка, потливость, нарастающая слабость.

Клиническое течение напоминает течение рецидивирующей пневмонии, но рентгенологически определяется узел в прикорне­вом отделе легкого.

Для этой формы характерны относительно большие размеры опухоли и очень раннее ее прорастание в соседние анатомические структуры. В связи с этим она сопровождается целым рядом симпто­мов (боли перикардиального типа в области сердца, одутловатость или отек шеи и т.п.). Однако все эти симптомы характеризуют уже распространенный опухолевый процесс.

При современных возмож­ностях диагностики до его формирования развитие рака легкого до­пускать нельзя. Все опухоли, развивающиеся в виде перибронхиального узла в прикорневом отделе легкого, могут быть выявлены в раннем периоде роста при профилактической флюорографии.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом,туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

Лечение

1. Хирургическое вмешательство проводят у больных с локализованной формой опухоли и крупноклеточным раком легкого, однако большинство первоначально думают о

возможности «спасительной» резекции, радикально устраняющей метастазы.

 2. Одиночный легочный узел: аргументы в пользу резекции: курение сигарет, возраст старше

35 лет, относительно большое (2 см) поражение, отсутствие кальцификации, симптомы

поражения грудной клетки и рост опухоли в сравнении с прежними рентгенограммами

грудной клетки.

 3. В случаях крупноклеточного, не подлежащего резекции рака легкого, метастазирования

процесса или отказа от хирургического вмешательства предлагают лучевую терапию; хотя

нет единодушия в отношении нерадикальной хирургии или дополнительной химиотерапии.

 4. Мелкоклеточный рак. Стандартный метод лечения — комбинированная химиотерапия;

эффект после 6-12-недельного применения предопределяет среднюю и большую

длительность выживания.

 5. При бронхиальной обструкции применяют лазерное облучение через бронхоскоп, чтобы

вызвать облитерацию опухоли.

Билет №29

1. Эхинококкоз печени

Этиология

Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Plathelminthes. Эпидемиология. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены (употреблении пищи, обсеменённой яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками) и контактах с больными животными. Выделяют сельскую и охотничью формы болезни. Наиболее распространён сельский эхинококкоз, регистрируемый в Австралии, Новой Зеландии, Африке, США, Центральной и Южной Америке, Европе и на Ближнем Востоке. Основной резервуар — собаки. Промежуточные хозяева — крупный и мелкий рогатый скот, овцы, верблюды, козы. Охотничий (дикий) эхинококкоз распространён значительно меньше, наблюдают на Аляске и в Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России. Основной хозяин — волк, промежуточные — грызуны и северные олени. Для всех форм человек — факультативный промежуточный хозяин.

Патогенез

При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) достигают двенадцатиперстной кишки, где освобождаются от оболочек и при помощи крючьев, раздвигая клетки слизистой оболочки, проникают в глубь кишечной стенки. Затем с кровотоком портальной системы заносятся в печень, где большинство оседает в мелких капиллярах. Меньшая часть минует печёночный барьер и депонируется в лёгких или других органах. Под воздействием защитных сил организма личинки в большом количестве погибают, а проникшие в органы начинают постепенно расти, образуя пузыри (цисты) до 10-20 см в диаметре. Эхинококковый пузырь имеет двойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жидкостью, содержит эхинококковый песок (скопления зародышей-сколексов) и часто много дочерних пузырей. Последние размножаются бесполым путём внутри материнского пузыря. Эхинококковые цисты склонны к медленному прогрессивному росту и прорыву в паренхиму печени, жёлчные протоки или свободную брюшную полость. До появления симптомов киста растёт в течение 10-20 лет после первичного инфицирования.

Клиническая картина

• Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании. Эхинококковые пузыри чаще формируются в печени (50-70%), лёгких (20-30%), реже — в головном мозге или костях. • При эхинококкозе печени кисты располагаются в правой доле. Наиболее ранний симптом: чувство тяжести и боли в эпигастрии и области правого подреберья. Нагноение пузыря приводит к развитию клинической картины абсцесса печени. При вскрытии абсцесса возможны гнойный плеврит или перитонит. Прорыв абсцесса в жёлчные протоки — причина гнойного холангита. Разрыв неинфицированного пузыря сопровождает комплекс аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока.

Диагностика эхинококкоза печени Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. С помощью него можно обнаружить косвенные признаки кисты: как высоко она находится, имеет ли деформацию, смещены ли внутренние органы. Также проводят радиоизотопное сканирование печени, или лапароскопию, с помощью которой можно увидеть, как расположены паразитарные кисты печени.

Биологические тесты помогают быстро определить наличие заболевания – для этого берут внутрикожную пробу кисты, проводят реакцию агглютинации с латексом и реакцию непрямой гемагглютинации. Последние две пробы являются наиболее безопасными для организма человека.

Лечение эхинококкоза печени Лечение такого заболевания проводится только хирургическим путем. Больным с таким заболеванием проводят эхинококкэктомию, то есть производится удаление кисты без вскрытия ее просвета. Применяют данный метод в том случае, если размер кисты небольшой.