2) Эпителиальные копчиковые кисты и ходы

 Является врожденным дефектом развития мягких тканей крестцово-копчиковой области, которым страдают люди преимущественно молодого возраста от 15 до 30 лет.

Несмотря на то, что ЭКХ является врожденным заболеванием, больной или больная могут годами жить не подозревая о наличии заболевания и не ощущать никаких жалоб. В холодном периоде заболевание протекает почти бессимптомно, или жалобы на небольшие гнойные выделения над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд. Поэтому люди узнают о нем и обращаются к врачу только при развитии воспаления.

Ход представляет собой узкую трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком, открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичный эпителиальный ход).  Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия наружу. Точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции.   Механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке сореджимого в просвете хода и способствуют возникнованию воспаления. В результате эпителиальный копчиковый ход расширяется, разрушается стенка хода, и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник иногда достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища, которое принято называть вторичным отверстием.

По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом ЭКХ.

Осложненный копчиковый ход может находиться в стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии.  При задержке выделения из хода продуктов жезнедеятельности эпителия больные отмечают появление небольного безболезнного инфильтрата с четкими контурами, мешающего при движениях.  При инфицировании содержимого хода и развитии острого воспаления появляются боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной.

При хроническом воспалении ЭКХ общее состояние больного страдает мало, отмечается скудное гнойное отделяемое из отверстий хода, отека и гиперемии кожи нет. Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие – функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет.

Развившийся абсцесс в области копчика вскрывают врачи, либо он вскрывается самостоятельно, при этом боли проходят, наступает облегчение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, рана закрывается без формирования свища и наступает мнимый период благополучия. Но излечение не наступает, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него сохраняется очаг дремлющей хронической инфекции, который обычно дает повторное обострение с образованием свищей и рецидивирующих абсцессов, а иногда и флегмоны.  Эти обострения могут наступить в течение месяцев, иногда - нескольких лет. В промежутках между обострениями больного могут беспокоить периодические тупые боли или дискомфорт в области копчика, особенно при сидении, иногда выделения из первичных отверстий хода. В любом случае остается очаг хронического воспаления.

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА Лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только оперативное, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больного. 

Радикальная операция показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом с момента появления у них гнойных выделений из первичных отверстий, а также всем больным  с воспалительно-осложеным ходом вне зависимости от стадии воспаления.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА В день поступления в стационар больному тщательно выбривают волосы с операционного поля. Этот участок кожи обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Вечером накануне операции и утром в день операции больному ставят две очистительные клизмы.

ОПЕРАЦИЯ Оперируют под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Операция длится от 20 минут до 1 часа. Операция заключается в удалении основного источник воспаления - эпителиального канала вместе со всеми первичными отверстиями и со всеми его ответвлениями. Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение.

В обычных случаях операция копчикового хода переносится больными легко. Полное заживление раны происходит обычно в течение месяца после операции. Трудоспособность восстанавливается значительно раньше – от 1 до 3-х недель в зависимости от объема операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД В послеоперационном периоде больной от нескольких часов до суток находится в дневном стационаре до полной нормализации общего состояния.

В течение первых суток после операции больные соблюдают постельный режим, на вторые сутки можно вставать.  Ходить разрешают с 4-5-го дня после операции. Швы снимают на 10-14-й день.  После снятия швов целесообразно ежедневно принимать гигиенический душ с промыванием межъягодичной складки. В течение трех недель после операции НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ СИДЕТЬ (!), поднимать тяжести.

Медикаментозная терапия после операции включает в себя антибиотики и обезболивающие препараты в течение 5-7 дней, перевязки и физиолечение до полного заживления раны.

Профилактика послеоперационных рецидивов, кроме тщательного удаления всех элементов хода и затеков, состоит в защите раны от попадания в нее обломков волос, тщательном сбривании волос вокруг раны и послеоперационного рубца (в первые 3-4 месяца после операции волосы могут легко внедряться в еще неокрепший рубец).

4. Болезнь Крона

Хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает

• боль в животе,

• примеси крови и слизи в кале,

• диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудение.

Наличие заболевания можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, лихорадке, ночной потливости.

Поражаться может не только толстая, но и тонкая кишка, а также желудок, пищевод и даже слизистая оболочка рта.

Встречаемость свищей при болезни Крона составляет от 20 до 40 %.

Часто развиваются сужения кишки с последующей кишечной непроходимостью, псевдополипоз.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

• кожные проявления,

• поражения суставов,

• воспалительные заболевания глаз,

• заболевания печени и желчевыводящих путей,

• васкулит (воспаление сосудов),

• нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения,

• заболевания крови,

• амилоидоз,

• нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз — разрежение костной ткани).

Болезнь Крона — это рецидивирующее или непрерывнотекущее заболевание, которое в 30% случаев дает спонтанное затихание без лечения.

Бывает, что больные жалуются на боли в различных отделах живота, вздутие, нередко рвоту.

Это вариант заболевания с преимущественным развитием синдрома тонкокишечной недостаточности, протекающий с поражением тонкой кишки.

Необходимо дифференцировать от неспецифического язвенного колита, аппендицита, туберкулеза и актиномикоза кишечника, ишемического колита, рака, дивертикулита, амебиаза, болезни Уиппля, кишечной формы лимфогранулематоза.

Труден бывает дифференциальный диагноз острой формы болезни Крона с аппендицитом, за который она часто ошибочно принимается. При этом следует учитывать все клинические и лабораторные данные, наличие более распространенной зоны болезненности при пальпации и отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, периодическую диарею и коликообразиые боли в животе в анамнезе при болезни Крона.

.Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля (дивертикулита) и других острых заболеваний брюшной полости. Поэтому важным методом распознавания указанной патологии является диагностическая лапаротомия.

Нередко приходится отличать болезнь Крона от перицекальных (вокруг слепой кишки) сращений (после аппендэктомий), которые также сопровождаются схваткообразными болями в животе. При наличии свищей, открывающихся на передней брюшной стенке или в области промежности, следует исключить актиномикоз кишечника. Положительные находки друз и мицелий гриба в отделяемом свищей и соответствующие серологические реакции позволяют своевременно диагностировать это заболевание. Важно также иметь в виду, что при актиномикозс симптомы стеноза отсутствуют.

Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить от туберкулеза кишечника, поскольку последний может протекать без поражения легких. Таким образом, отсутствие легочного процесса не исключает туберкулезную природу заболевания.

Болезнь Уиппля, характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, также требует дифференциации с болезнью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за дивертикулит, туберкулез слепой и восходящей ободочной кишок, ишемическую стриктуру, амебиаз и рак.

С практической точки зрения очень важно дифференцировать болезнь Крона от рака, особенно часто встречающегося в толстой кишке. Трудность диагностики усугубляется сходством клинической и рентгенологической картины - сужением просвета кишки при этих заболеваниях. Тщательное обследование, в случае необходимости с применением колоноскопа, дающего возможность, наряду с осмотром слизистой оболочки, произвести прицельную биопсию, позволяет дифференцировать эти заболевания. Следует учесть, что болезнь Крона характеризуется многолетним рецидивирующим течением, тогда как рак толстой кишки без соответствующего лечения продолжается 1 - 3 года.

Наиболее серьезными из осложнений считаются формирование свищей и появление закупорки (обструкции) кишки, которая приводит к симптомам кишечной непроходимости. Чтобы их предотвратить, необходимо вовремя поставить диагноз и начать правильное лечение. Обструкция кишечника возникает из-за длительного воспаления, которое обычно сопровождается рубцовыми изменениями в тканях и утолщением стенки кишки с образованием стриктуры. Сформировавшиеся стриктуры препятствуют прохождению пищи через кишку и способствуют возникновению симптомов кишечной непроходимости – спастической боли и рвоты. Стриктуры должны лечиться на стадии формирования.

 Абсцесс (гнойник) также является осложнением болезни Крона. Абсцесс  может разрушить стенку кишки, и привести к образованию свища, что увеличивает риск инфицирования внутренних органов кишечным содержимым.

 Из-за нарушения всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте или их потерь с поносом у многих больных часто развивается дефицит белка, калорий и витаминов.

 Могут появиться и другие осложнения – камни в почках и желчном пузыре. Доказано, что пациенты с болезнью Крона имеют удвоенный риск развития желчнокаменной болезни.

Лечение

Обычно при болезни Крона хирургические операции не делают. Если вам пришлось перенести хирургическую операцию, то скорее всего это было:  · Резекция: пораженная часть кишечника удаляется, а здоровые части кишки соединяют. Резекция не вылечивает болезнь Крона, которая часто возвращается рядом с прооперированным участком.  · Проктоколектомия и илеостомия: Хирург удаляет толстый кишечник и прямую кишку, оставляет нижнюю часть тонкого кишечника (подвздошную кишку). Анус зашивают (закрывают), и небольшое отверстие, которое называется стома, формируют в нижней части живота. Подвздошную кишку присоединяют к стоме, тем самым создают отверстие в животе, откуда выходит стул в маленький пластиковый мешочек, называемый ostomybag, который прикрепляется к коже вокруг стомы. · Пластика стриктуры: хирург делает продольный разрез в кишечнике и потом сшивает открытые части вместе в противоположном направлении. Это делает кишечник шире и помогает избавиться от проблемы непроходимости кишечника. Иногда такую операцию проводят одновременно с резекцией, или у пациента, которому в прошлом уже делали резекцию. Пластика стриктуры производится, когда доктор пытается сохранить как можно большую часть кишечника. Существует также процедура, называемая баллонная дилатация. Это не хирургическая операция. Доктор проводит эндоскоп в кишечник через анус. Эндоскоп – это длинная тонкая трубка с миниатюрной видеокамерой на конце. Затем доктор использует эндоскоп, чтобы ввести ненадутый шарик в область стриктуры (суженный участок желудочно-кишечного тракта). Когда шарик надувают, он расширяет частькишечника. Затем шарик сдувают и убирают. Баллонная дилатация – это новый метод и нет сведений о его длительном успешном применении в сравнении с описанными выше хирургическими методами лечения. Баллонная дилатация может применяться, если пациент хочет отсрочить более сложную хирургическую операцию на некоторое время, или если уже были сделаны хирургические операции и доктор стремится сохранить как можно большую часть кишечника.

• Аминосалицилаты (такие, как сульфасалазин или месаламин). Эти препараты вполне способны купировать симптомы у многих больных.

• Антибиотики, например, ципрофлоксацин и метронидазол, прежде всего, когда приёма аминосалицилатов оказалось недостаточно. Антибактериальные препараты наиболее эффективны при локализации процесса в толстой кишке. Антибиотики используются также для лечения свищей, но следует отметить, что в 50% случаев процесс рецидивирует, как только прекращается приём антибиотиков.

• Кортикостероиды (например, будесонид или преднизолон), назначаемые внутрь с противовоспалительной целью в течение нескольких недель или даже месяцев. Кортикостероиды имеют серьёзные побочные эффекты: повышение артериального давления, остеопороз (разрежение костной ткани), повышение риска инфицирования. Более приемлем будесонид, довольно быстро приводящий к ремиссии болезнь Крона подвздошной кишки и правой ободочной кишки, лёгкой или умеренной тяжести течения. Пускай будесонид не так силён, как преднизолон, но у него значительно меньше и побочных эффектов. Долгосрочные побочные эффекты препарата неизвестны, так что ваш врач едва ли будет советовать вам принимать его в течение длительного времени. Если будесонид оказался неэффективен, применяется преднизон (преднизолон).

• Иммунодепрессанты (препараты, подавляющие иммунную систему), такие, как азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-МП) или метотрексат. Эти препараты назначаются по тому же принципу - если предыдущие оказались неэффективны или если симптомы обостряются после отказа от приёма кортикостероидов, имеются частые обострения, как правило, сразу после прохождения курса лечения.

• Антагонисты туморонекротического фактора (фактора некроза опухолей, ФНО), такие, как инфликсимаб (Remicade). Ваш врач может пробно назначить эти препараты, если с другими средствами успех так и не был достигнут. В некоторых случаях антагонисты ФНО назначаются ещё до  вышеуказанных препаратов. Инфликсимаб также используется для лечения свищей, если антибиотики с этим не справляются. При неэффективности или плохой переносимости инфликсимаба назначаются другие препараты антагонистов ФНО.

При тяжёлом течении назначают кортикостероиды внутривенно или антагонисты ФНО. При тяжелых симптомах первоочередная задача - борьба с текущими проявлениями болезни. После стабилизации состояния и стихания симптомов для дальнейшего поддержания устойчивого состояния, а также с противорецидивной целью переходят на приём вышеупомянутых препаратов.

Билет №6

1. Желудочные кровотечения