- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Лимфацитарный и коллагеновый колит
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС: |
|
Метронидазол |
831 |
Тетрациклин |
935 |
Ципрофлоксацин |
998 |
Цифран |
1001 |
Эритромицин |
1006 |
Лимфоцитарный и коллагеновый колит (микро) скопический колит) — заболевания толстой киш) ки, протекающие с хронической водной диареей, без характерных признаков при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях, диагноз ко) торых устанавливается морфологически.
Глюкокортикоиды: |
|
Эпидемиология |
|
Будесонид |
|
Заболеваемость коллагеновым колитом составля |
|
Буденофальк |
741 |
||
ет 1,0—2,3 на 100 000 населения, лимфоцитарным |
|||
Преднизолон |
895 |
||
колитом — 3,1. Микроскопический колит развива |
|||
Ионообменные смолы: |
|
||
|
ется, как правило, у пожилых людей (менее чем у |
||
Колестирамин |
790 |
1/4 зарегистрированных пациентов диагноз был |
|
ЛС, угнетающие |
|
установлен в возрасте моложе 45 лет). Средний |
|
перистальтику кишечника: |
|
возраст начала заболевания при коллагеновом ко |
|
Лоперамид |
806 |
лите составляет 55—65 лет, при лимфоцитарном — |
|
Препараты 5#АСК: |
|
51—63 года. Лимфоцитарный колит одинаково ча |
|
Месалазин |
818 |
сто обнаруживают у мужчин и женщин, среди па |
|
Салофальк |
922 |
циентов с коллагеновым колитом преобладают |
|
женщины (соотношение мужчин и женщин со |
|||
Сульфасалазин |
932 |
||
ставляет от 1/3 до 1/20). Высказывается предпо |
|||
Сульфасалазин |
931 |
||
ложение, что курение увеличивает риск развития |
|||
Средства |
|
||
|
коллагенового колита. |
||
с гастропротективным |
|
||
|
|
||
эффектом: |
|
|
|
Висмута субсалицилат |
750 |
|
|
Этиология и патогенез |
|||
|
|
||
|
|
|
Этиология этих заболеваний неизвестна. В патоге незе предполагается участие иммунных механиз мов, так как собственная пластинка слизистой обо лочки инфильтрирована CD4 лимфоцитами, и об наруживаются межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ), экспрессирующие CD8, TCR α/β. Антиген, стимулирующий Т лимфоциты, остается неизве стным. Возможно, что антигенное раздражение исходит из просвета кишечника, так как при уст ранении пассажа кала явления воспаления стиха ют. В качестве пусковых факторов предполагают токсин C. difficile, Campylobacter jejuni, нестеро идные противовоспалительные средства (НПВС), желчные кислоты.
545
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Клинические признаки и симптомы
Для коллагенового и лимфоцитарного колита характерны:
2 диарея (у 50% пациентов стул чаще
5 раз в сутки);
2стул без примеси крови, часто водяни стый;
2снижение массы тела обычно незначи тельное (у 50% пациентов);
2умеренные спастические боли в живо те (у 30—50% больных).
кишки. При лимфоцитарном колите на блюдается увеличение числа МЭЛ и ин)
фильтрация собственной пластинки слизистой оболочки мононуклеарными клетками. Для коллагенового колита ха рактерны такие же воспалительные из менения, однако его отличает утолщение
коллагеновой базальной мембраны по) верхностного эпителия: в норме она со ставляет 6—7 мкм, при увеличении тол щины более 10 мкм диагноз не вызывает сомнения. Коллагеновая базальная мемб рана окрашивается по Ван Гизону и не воспринимает окраску на амилоид.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При рентгенологическом и эндоскопиче) ском исследованиях каких либо харак терных признаков не обнаруживается. Диагноз устанавливают при морфологи) ческом исследовании биоптатов толстой
Дифференциальный диагноз
Клинические, эндоскопические и морфо логические признаки коллагенового и лим фоцитарного колита, которые позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаю щимися диареей, приведены в табл. 36.1.
Таблица 36.1 Дифференциальный диагноз микроскопического колита
Заболевание |
|
|
Признаки |
|
|
|
клинические |
эндоскопические |
морфологические |
||
|
|
|
|
|
|
Коллагеновый колит |
Диарея, стул без |
Без особенностей |
Мононуклеарная инфильтрация |
||
|
примеси крови |
|
собственной пластинки |
||
|
|
|
|
слизистой оболочки, ↑ МЭЛ, |
|
|
|
|
|
базальная мембрана > 10 мкм |
|
Лимфоцитарный |
Диарея, стул без |
Без особенностей |
Мононуклеарная инфильтрация |
||
колит |
примеси крови |
|
собственной пластинки |
||
|
|
|
|
слизистой оболочки, ↑ МЭЛ |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром |
Диарея, которая |
Без особенностей |
Без особенностей |
||
раздраженного |
может чередоваться |
|
|
|
|
кишечника |
с запорами |
|
|
|
|
Неспецифический |
Диарея, стул |
Характерная |
Воспалительный инфильтрат |
||
язвенный |
с примесью крови |
эндоскопическая |
в слизистой оболочке |
||
колит |
и слизи |
картина |
и подслизистой основе, |
||
|
|
|
|
часто крипт абсцессы |
|
|
|
|
|
|
|
Болезнь Крона |
Потеря массы тела, |
Характерная |
Трансмуральная воспалительная |
||
|
боли в животе |
эндоскопическая |
инфильтрация, саркоидные |
||
|
|
|
картина |
гранулемы |
|
Целиакия |
Диарея и синдром |
В толстой кишке |
В толстой кишке |
||
|
мальабсорбции |
изменения |
изменения отсутствуют |
||
|
исчезают на фоне |
отсутствуют |
|
|
|
|
аглютеновой диеты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
546
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Общие принципы лечения
Терапия, в том числе медикаментозная, не разработана, лечение носит эмпири ческий характер. Так как этиология и па тогенез коллагенового и лимфоцитарного колита неясны, а течение заболевания доброкачественное, целесообразно под бирать ЛС, исходя из соображений безо пасности их использования и минималь ного числа побочных эффектов.
Всравнительном исследовании пока зано, что преднизолон эффективнее пре паратов 5 аминосалициловой кислоты и антибиотиков, однако после прекраще ния приема преднизолона у большинства пациентов симптоматика возобновилась. Хороший результат получен при назна чении висмута субсалицилата, а также будесонида.
Взависимости от выраженности симпто мов выбирают одно из перечисленных ЛС.
Курс продолжают до достижения кли нического эффекта.
DЛоперамид внутрь 2—4 мг, не пре% вышая суточную дозу 16 мг или
Висмута субсалицилат внутрь 0,35 г 3 р/сут или Колестирамин внутрь от 4 г 1 р/сут до 4 г 3 р/сут или
Месалазин внутрь 1,5—3,0 г/сут с постепенным снижением дозы или Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут или Эритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут или
Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут или
Преднизолон внутрь 30—40 мг/сут до достижения ремиссии с последу%
ющим постепенным снижением до% зы в течение 8 нед (на 5 мг/нед)
или
Будесонид внутрь 9 мг/сут до до% стижения ремиссии с последую% щим постепенным снижением дозы в течение 8 нед (на 5 мг/нед)
Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности лечения прово дится по исчезновению диареи, в то же время имеются данные литературы об уменьшении воспалительных явлений в биоптатах толстой кишки.
Прогноз
Несмотря на длительное течение заболева ний, симптоматика часто исчезает спон танно. Прогноз благоприятный. У большин ства пациентов терапия эффективна, хотя коллагеновый колит по сравнению с лим фоцитарным более резистентен к ЛС. Со гласно данным 7 летнего наблюдения, связь между микроскопическим колитом и раком толстой кишки отсутствует. Повтор ные колоноскопии с исследованием био птатов для исключения диспластических процессов признаны нецелесообразными.
Литература
1.Шептулин А.А., Ивашкин В.Т., Склян% ская О.А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР% МЕД. 2002; с. 113—7.
2.Bohr J. A review of collagenous colitis. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33: 2—9.
3.Tremain W. Collagenous colitis and lym% phocytic colitis. J. Clin. Gastroenterol. 2000; 30: 245—9.
547