- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Рак толстой кишки
Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия тол) стой кишки.
Классификация
Представлена классификация в соот ветствии с гистологическими стадия ми:
2Высокодифференцированная адено карцинома.
2Низкодифференцированная адено карцинома.
2Недифференцированная/анаплас тическая аденокарцинома (раннее лимфогенное метастазирование и крайне неблагоприятный прогноз).
Прогноз при раке толстой кишки оценивают по Дюксу. Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии:
А — опухоль, расположенная в преде лах слизистой оболочки.
В— опухоль прорастает стенку кишки, но поражение лимфатических уз
лов отсутствует.
С— опухоль прорастает стенку киш ки, вовлечены лимфатические
узлы.
D — имеются отдаленные метастазы.
Эпидемиология
Заболеваемость раком толстой кишки составляет около 30 на 100 000 населения в год. Практически все случаи рака тол стой кишки (90%) регистрируются у лиц старше 50 лет.
Риск развития рака толстой кишки по сле достижения 40 летнего возраста каждые 10 лет удваивается (табл. 3).
Этиология и патогенез
Генетические факторы
2Семейный аденоматозный полипоз яв ляется облигатным предраком.
2Синдром Линча (синдром наследствен ного неполипозного рака толстой киш ки) — заболевание, наследуемое по ау тосомно доминантному типу, сопро вождающееся развитием рака толстой кишки в возрасте моложе 45 лет (пре имущественная локализация в правых отделах). Данный синдром лежит в ос нове 5% всех случаев рака толстой кишки. Причиной служит мутация в одном из четырех генов, отвечающих за репарацию ДНК. Для ранней диагнос тики синдрома требуются генетическое консультирование и обследование.
Таблица 36.3 Риск развития рака толстой кишки
Группы населения |
Риск, % |
Все население |
2—5 |
Пациенты с колоректальными аденомами размером менее 10 мм |
5—10 |
|
|
Пациенты с отягощенной по раку толстой кишки наследственностью |
10 |
Пациенты с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) при длительности |
15 |
заболевания более 15 лет |
|
|
|
Пациенты с колоректальными аденомами размером более 20 мм |
50 |
Пациенты с семейным аденоматозным полипозом |
100 |
551
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Факторы питания: к факторам риска от носятся богатая жирами, мясными про дуктами и обедненная балластными ве ществами пища, а также избыточная масса тела.
Другие факторы риска.
2Возраст старше 40 лет.
2Длительное курение.
2Отягощенная по раку толстой кишки наследственность.
2Длительный анамнез воспалительных заболеваний кишечника.
Внастоящее время сформулирована модель опухолевой прогрессии адено ма—рак. Рак толстой кишки возникает из мест дисплазии эпителия, а более 95% всех дисплазий представлены аденома ми. При длительном течении НЯК рак возникает в местах тяжелой дисплазии эпителия, не выступающих над слизис той оболочкой (“плоская аденома”).
Развитие опухоли от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака длится от 3 до 5 лет и обусловлено накоп лением различных генетических дефек тов с активацией онкогенов и дезактива цией генов)супрессоров опухолей. При достижении критического общего числа генетических дефектов происходит ска чок от контролируемого роста к неконтро лируемому злокачественному росту.
Лимфогенное метастазирование про исходит в региональные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы поража ют в первую очередь печень и легкие.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина рака толстой киш ки неспецифична.
Основные “симптомы тревоги”:
2 примесь крови в кале, которая чаще
всего возникает при поражении пря мой кишки;
2 любое изменение характера стула у лиц старше 40 лет.
К другим симптомам относятся:
2слабость, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка;
2симптомы непроходимости кишечника (поздний симптом);
2хроническая геморрагическая анемия, боли, пальпируемая опухоль, особенно при правосторонней локализации.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Почти 60% опухолей толстой кишки рас полагаются в прямой кишке, далее по ча стоте идет сигмовидная кишка (20%), за тем восходящая и слепая кишка (по 10%).
Основой верификации диагноза слу жит гистологическое исследование: рак толстой кишки, как правило, представ лен аденокарциномой, в 2—5% случаев — множественной аденокарциномой, что обусловливает необходимость исследо вания всей поверхности слизистой обо лочки толстой кишки.
Позволяют установить диагноз.
2Ректальное пальцевое исследование.
2Колоноскопия.
2Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрасти рованием (только при невозможности проведения полноценного эндоскопи ческого исследования).
Кдополнительным методам обследо вания относятся трансректальное ульт) развуковое исследование (УЗИ) и ком) пьютерная томография (КТ) брюшной полости для уточнения распространен ности и операбельности опухоли. Следу ющий этап диагностики включает поиск
552
Глава 36. Заболевания толстой кишки
отдаленных метастазов, для чего необхо димо проведение УЗИ и КТ брюшной по лости, рентгенологического исследова ния органов грудной клетки.
В зависимости от стадии заболевания у части пациентов может быть повышена
концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке. Данный онкомар кер не является специфичным для зло качественного новообразования толстой кишки, и его обнаружение не может быть использовано в качестве теста ранней диагностики. Определение концентра ции карциноэмбрионального антигена имеет значение для наблюдения за боль ными после проведения радикальной операции: после успешного полного уда ления опухоли повышенный уровень данного онкомаркера нормализуется и вновь повышается при рецидиве.
Общие принципы лечения
Хирургическое лечение
2 Радикальное лечение.
При раке ободочной и сигмовидной кишки:
—резекция кишки с одномоментным удалением региональных лимфа тических узлов;
—резекция одиночных печеночных и
легочных метастазов.
2 Предоперационная (неоадъювантная) терапия.
2 Адъювантная терапия.
При раке толстой кишки послеопераци онное применение 5 фторурацила и ле) вамизола улучшает 5 летнюю выживае мость больных. На стадии клинических испытаний находятся моноклональные антитела.
2Паллиативная терапия.
—При раке толстой кишки: наложе ние обходных анастомозов или про тивоестественного заднего прохода.
—Региональная химиотерапия и хи миоэмболизация не влияют на
прогноз.
2 Ведение пациентов после лечения.
Местное рецидивирование опухоли возникает после “радикальной” резек ции рака толстой кишки приблизительно в 10—30% случаев независимо от ис пользованной хирургической методики и стадии опухоли. Большинство рецидивов (70%) регистрируется в первые два года после операции. В связи с этим после удаления опухоли требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при диагнос тировании опухоли на стадии А по Дю ксу составляет 100%, при стадии В — 80%, при стадии С — 60%.
Литература
1.Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред. Справочник по онкологии. Выпуск 4. М., 1996.
2.Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1365—71.
3.Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al. The effect of fecal occult%blood screening on the incidence of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1603—7.
4.Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., et al. and The National Polyp Study Workgroup. Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1977—81.
5.Smith R.A., et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of
553
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Cancer: Update of Early Detection |
7. |
Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L., et |
Guidelines for Prostate, Colorectal, and |
|
al. Colorectal cancer screening: Clinical |
Endometrial Cancers. CA Cancer J. Clin. |
|
guidelines and rationale. Gastroenterology. |
2001; 51: 38—75. |
|
1997; 1: 504—642. |
6. Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E., |
8. |
Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N., et al. |
Libbe S.D., Ilstrup D.M., MacCarty R.L. |
|
Prevention of colorectal cancer by colono% |
Natural history of untreated colonic |
|
scopic polypectomy. The National Polyp |
polyps. Gastroenterology. 1987; 93: |
|
Study Workgroup N. Engl. J. Med. 1993; |
1009—13. |
|
329: 1977—81. |
|
|
|
554