- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 32. Заболевания печени
Хронические вирусные гепатиты
Указатель описаний ЛС
Аналоги нуклеотидов:
Ламивудин |
796 |
Рибовирин
Интерфероны:
α интерферон
Рекомбинантный интерферон α 2а
Роферон А |
919 |
Пег интерферон α 2а |
|
Пегасис |
882 |
Производные амантана: |
|
Амантадин |
711 |
Римантадин |
|
Другие ЛС: |
|
Фитопрепараты |
|
Гепатофальк планта |
754 |
Лив 52 |
804 |
Хронический гепатит (ХГ) — воспаление печени, продолжающееся более 6 мес без тенденции к улучшению. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) вызывается вирусами В, С и D, передающимися па рентеральным путем.
Хронический гепатит В
Эпидемиология
Носителями вируса гепатита В (ВГВ) в мире явля ются 300 000 000—370 000 000 человек. Распростра ненность носительства вируса составляет от 0,2— 1% в Западной Европе и США до 8—15% на Дальнем и Среднем Востоке и в Африке. В России распрост раненность ВГВ инфекции составляет примерно 7%, при этом отмечается тенденция к ее росту.
Этиология и патогенез
См. соответствующий раздел ст. “Острые вирусные гепатиты”.
Клинические признаки и симптомы
Специфические симптомы хронической ВГВ ин фекции отсутствуют. У большинства пациентов во обще не наблюдается клинических признаков забо левания.
У остальных отмечаются повышенная утомляе мость, мышечные и суставные боли, проявления цирроза печени.
В 10—20% случаев наблюдаются внепеченочные проявления: узелковый полиартериит, гломеруло нефрит, криоглобулинемия, папулезный акродер матит, апластическая анемия и др.
399
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
2Диагноз хронической ВГВ инфекции устанавливают по наличию поверхно стного антигена ВГВ (HВsAg) в крови. В фазе репликации выявляют e анти ген ВГВ (HВeAg) и HBV ДНК; при ин фицировании мутантным по precore области генома вирусом HВeAg не оп ределяется.
2Из биохимических показателей актив ность патологического процесса отра жают трансаминазы (АлАТ и АсАТ), хотя их нормальная концентрация не может служить доказательством от сутствия гистологической активности гепатита.
2В биоптатах печени обнаруживают дистрофию (преимущественно гидро пическую) и некроз гепатоцитов, воспа лительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. О наличии ВГВ инфекции могут свидетельствовать «матово стекловидные» гепатоциты (содержат HВsAg) при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и HBV ДНК могут быть определены в ткани печени (исследования не применяются в обыч ной клинической практике). Для полу количественной оценки степени актив ности воспаления и выраженности фи броза определяют индекс гистологиче ской активности (см. табл. 32.2).
Общие принципы лечения
Цели лечения:
2снижение смертности;
2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
2улучшение гистологической картины печени;
2сероконверсия HВeAg → анти HBe;
2элиминация сывороточной HBV ДНК;
2нормализация уровня трансаминаз сыворотки крови.
При HВeAg0позитивном гепатите:
Аα Интерферон п/к 5—6 МЕ/сут, 4—6 мес или α Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед,
4—6 мес
Вотсутствие HВeAg0антигена:
α Интерферон 10 МЕ 3 р/нед, 12
Амес
Используют также антивирусные ЛС.
Ламивудин внутрь 100 мг/сут, не А менее 12 мес
Возможна комбинация указанных пре паратов, хотя имеющихся данных недо статочно для суждения о реальном по вышении эффективности лечения при этом.
Таблица 32.2 Индекс гистологической активности (по R.J. Knodell et al., 1981)
Гистологический признак |
Баллы |
|
|
Перипортальные и мостовидные некрозы |
0—10 |
Внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы |
0—4 |
Портальное воспаление |
0—4 |
Фиброз |
0—4 |
|
|
Примечание. 1—3 балла — минимальная активность, 4—8 — низкая активность, 9—12 — умеренная, 13—18 — высокая
400
Глава 32. Заболевания печени
Оценка эффективности лечения
К прогностическим факторам хороше го ответа на интерферонотерапию от носятся: высокий уровень АлАТ, низ кая вирусная нагрузка (менее 106 ко пий вирусной ДНК в 1 мл крови), гис тологическая картина активного гепа тита, женский пол, инфицирование в зрелом возрасте, отсутствие сопутст вующей инфекции, вызванной ВГС, ВГD или вирусом иммунодефицита человека.
Прогноз
В целом из числа всех хронически инфи цированных лиц 70—80% становятся ла тентными носителями, у 10—30% форми руется хронический гепатит. В редких случаях возможно самостоятельное раз решение хронической ВГВ инфекции. Среди нелеченых пациентов с ХГ В у 20— 30% развивается цирроз; вероятность цир роза значительно повышается при злоупо треблении алкоголем. Риск развития гепа тоцеллюлярной карциномы на фоне цир роза составляет в среднем 4% в год.
Хронический гепатит С
Эпидемиология
Распространенность хронической ВГС инфекции в мире составляет от 0,5 до 2%. Существуют области с высо кой распространенностью: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России заболеваемость ВГС инфек цией в 1999 г. составила 19,3 на 100 000 населения.
Клинические признаки и симптомы
2У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно.
2В 6% случаев отмечается астенический синдром.
2Достаточно часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в пра вом подреберье, реже — тошнота, сни жение аппетита, кожный зуд, артрал гии и миалгии.
Из внепеченочных проявлений наибо лее часто выявляются смешанная крио глобулинемия (проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек, реже — нервной системы), мембранозный гломе рулонефрит, синдром Шегрена, красный плоский лишай, аутоиммунная тромбо цитопения, поздняя кожная порфирия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
2Анти HCV могут не выявляться у лиц с врожденным или приобретенным имму нодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Основной маркер вируса в организме — HCV РНК. Желательно также определение генотипа вируса: при генотипе 1 заболевание имеет менее благоприятный прогноз и хуже подда ется интерферонотерапии. Значение определения вирусной нагрузки (коли чественным или полуколичественным методом) до сих пор дискутируется.
401
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
2Уровень АлАТ редко достигает высо ких значений, подвержен спонтанным колебаниям и слабо коррелирует с вы раженностью гистологических изме нений. Только при его повышении в 10 и более раз можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие мостовидных некрозов.
2Гистологическая картина не имеет па тогномоничных признаков, однако для ХГ С характерно, помимо неспецифи ческих воспалительно некротических изменений, сочетание жировой и гидро пической дистрофии, а также образова ние лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена четкая корреляция выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза.
Общие принципы лечения
Цели лечения:
2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
2снижение смертности;
2элиминация HCV РНК;
2нормализация уровня трансаминаз;
2улучшение гистологической картины печени.
Внастоящее время общепринятой схе
мой лечения ХГ С считается комбинация
α0интерферона и рибавирина. Доза пре паратов зависит от генотипа ВГС и мас сы тела пациента. Возможно подключе ние третьего противовирусного препара та (амантадин, ремантадин).
Впоследние годы используют также пролонгированные формы α интерферо
на (пегинтерфероны), обычно в комбина ции с рибавирином.
При инфицировании ВГС с генотипом 1b:
Аα Интерферон п/к или в/м 3 МЕ 3 р/нед, 12 мес или
Пег (40кDa) α2а интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед, 12 мес или
Пег (12кDa) α2b интерферон 0,5— 1,5 мкг/кг 1 р/нед, 12 мес
При инфицировании ВГС с другим гено0 типом:
Аα Интерферон п/к 3 МЕ 3 р/нед, 6 мес или
Пег (40кDa) α2а интерферон п/к
180 мкг 1 р/нед, 6 мес или
Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 0,5—1,5 мкг/кг (в зависимости от массы тела) 1 р/нед
При назначении комбинированной те0 рапии:
А Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 1,5 мкг/кг
+
Рибавирин 2 р/сут во время еды в за висимости от массы тела (при <65 кг — 800 мг/сут, при 65—85 кг — 1000 мг/сут, при >85 кг — 1200 мг/сут)
Продолжительность комбинированного лечения составляет 12 мес при инфициро вании ВГС с генотипом 1b и 6 мес — при инфицировании ВГС с генотипом 2 или 3.
Примечание. Если через 12 нед после начала лечения исходная вирусная на грузка уменьшается менее чем в 100 раз (или на 2 log), то достижение устойчивого вирусологического ответа маловероятно, однако продолжение противовирусной те рапии может быть целесообразным с це лью уменьшения воспаления и замедле ния прогрессирования фиброза печени.
Прогноз
Цирроз у больных ХГ С развивается в среднем через 30 (10—50) лет после ос
402