![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM168x1.jpg)
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
Наркотические анальгетики (опиоиды)
Указатель описаний ЛС
Опиоиды: |
|
Налоксон |
847 |
Налтрексон |
848 |
Производные фенантрена |
|
(морфинана) и близкие |
|
по структуре соединения: |
|
Кодеин |
|
Морфин |
835 |
Этилморфин |
|
Производные |
|
фенилпиперидина |
|
и N пропилфенил |
|
пиперидина: |
|
Тримеперидин |
944 |
Фентанил |
|
Производные циклогексана: |
|
Трамадол |
938 |
Синтетические |
|
соединения: |
|
Налбуфин |
|
Пентазоцин |
886 |
Психотропные ЛС:
Амитриптилин
Доксепин**
Фенобарбитал
Флувоксамин
Флуоксетин
Наркотические анальгетики — группа ЛС, обладаю щих выраженной противоболевой активностью и воздействием на эмоциональный компонент боли.
Наркотические анальгетики назначаются при выра женной хронической боли при онкологических заболе ваниях, при послеоперационных и посттравматичес ких болях и в ряде случаев для лечения тяжелой хро нической боли, не связанной с опухолевым процессом.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их взаимодействием с центральными и пе риферическими опиоидными рецепторами различ ных типов: µ, δ и κ, которые имеют неодинаковую функциональную значимость. µ рецепторы опосре дуют супраспинальную аналгезию, эйфорию, угне тение дыхания и физическую зависимость. κ ре цепторы отвечают за спинальную аналгезию, миоз и седативный эффект. δ рецепторы определяют развитие депрессии, задержку мочеиспускания, снижают моторику кишечника. Разные наркотиче ские анальгетики связываются преимущественно с той или иной группой рецепторов, что и обусловли вает особенности их фармакологического действия.
Взаимодействие с рецепторами периферических нервных окончаний вызывает угнетение проведения болевой чувствительности (антиноцицептивный эф фект). Взаимодействие с центральными таламически ми рецепторами, рецепторами ретикулярной форма ции угнетает восприятие боли (µ рецепторы), с лимби ческими рецепторами — изменяет эмоциональное от ношение к боли (δ рецепторы). Действие наркотичес ких анальгетиков на кишечник и другие периферичес кие органы обусловлено связыванием с опиоидными рецепторами, локализующимися в этих органах.
Связываясь с различными опиоидными рецепто рами, в том числе, с рецепторами коры головного мозга, наркотические анальгетики могут вызывать развитие эйфории. При длительном применении все ЛС данной группы (кроме трамадола) вызывают
169
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM169x1.jpg)
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
изменение свойств опиоидных рецепто ров, что приводит к развитию толератно сти и зависимости (наркомании).
Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами специфических опиоидных рецепторов (морфин, кодеин, тримеперидин, фентанил), смешанными, т.е. с противоположными эффектами на определенные подтипы рецепторов, так называемые агонисты антагонисты (пен тазоцин), или частичными агонистами.
Трамадол — синтетический слабый аго нист рецепторов, имеет также иные ме ханизмы действия. Это ЛС усиливает но радренергическую и серотонинергическую блокаду ноцицептивной трансмиссии. В от личие от других наркотических анальгети ков он вызывает аналгезию с минималь ным седативным эффектом, незначитель ной депрессией дыхания и низкой частотой побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Трамадол — единственный наркотиче ский анальгетик, который при длитель ном использовании в терапевтических дозах не вызывает привыкания и зависи мости. Поэтому он включен в список “В”, тогда как все остальные ЛС данной груп пы относятся к списку “А”. Противоболе вая активность наркотических анальге тиков изменяется следующим образом: трамадол < тримепиридин < морфин.
Трамадол обладает самой слабой про тивоболевой активностью в группе нар котических анальгетиков. По своей про тивоболевой активности он занимает промежуточное положение между НПВС и “традиционными” наркотическим ана льгетиками.
ется до 20—30% из за выраженного пер вичного метаболизма в кишечнике. Око ло 35% ЛС связывается с белками плаз мы. Высокая липофильность морфина и наличие третичного азота в его молеку ле обеспечивают легкую его проходи мость через биологические барьеры.
Действие морфина развивается через 10—15 мин после подкожного введения и через 20—30 мин после перорального введения. Период полувыведения состав ляет около 2—3 часов. Действие одно кратной дозы продолжается 3—6 часов.
Кодеин хорошо всасывается в ЖКТ. Впечени он превращается в морфин, что, вероятно, и обуславливает его анальгети ческий эффект. Примерно у 10% белого населения действие кодеина не сопровож дается аналгезией, но могут возникать по бочные реакции. ЛС имеет большой пери од полувыведения (4—5 ч) и высокую био доступность при приеме внутрь.
Действие тримеперидина наступает через 10—20 мин и продолжается после однократной дозы в течение 3—4 ч. В це лом это ЛС обычно лучше переносится, чем морфин, однако противоболевой эф фект его несколько менее выражен.
Трамадол после приема внутрь быстро всасывается, биодоступность составляет примерно 68%. Максимум концентрации в крови достигается через два часа. Био трансформация осуществляется в пече ни путем деметилирования и конъюга ции с образованием различных метабо литов (один из них — активный). Экс кретируется преимущественно почками (см. табл. 22.5).
Фармакокинетика |
|
Место в терапии |
Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентераль ном введении. Однако биодоступность при применении морфина per os снижа
Основным показанием для применения ЛС данной группы являются сильные боли, не купирующиеся ненаркотичес кими анальгетиками: болевой синдром
170
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM170x1.jpg)
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
Таблица 22.5 Некоторые фармакокинетические показатели наркотических анальгетиков
|
Морфин |
Тримеперидин |
Трамадол |
|
|
|
|
Биодоступность |
20—30% |
|
68% |
при пероральном |
|
|
|
приеме |
|
|
|
Начало действия |
20—30 мин, per os |
10—20 мин |
2 ч |
|
10—15 мин, подкожно |
|
|
|
|
|
|
T1/2 |
2—3 ч |
2—3 ч |
3—6 ч |
Продолжительность |
3—6 ч |
3—4 ч |
до 12 ч |
действия |
|
|
|
|
|
|
|
Основной путь |
Печеночный, существует |
|
Печеночный |
метаболизма |
эффект “первого |
|
|
|
прохождения” |
|
|
Основной путь |
Почечный |
|
Почечный |
элиминации
висцерального происхождения, различ |
рительной боли, в применении морфина |
||
ные заболевания с выраженным боле |
и других наркотических анальгетиков |
||
вым синдромом (злокачественные ново |
из соображений гуманности отказывать |
||
образования и др.), подготовка к опера |
не следует. |
||
ции и в послеоперационном периоде, бес |
Иногда наркотическими анальгетиками |
||
сонница, связанная с сильными болями. |
пользуются в рентгенологической практи |
||
|
ЛС выбора является трамадол, кото |
ке при исследовании желудка, двенадца |
|
рый не вызывает привыкания при ис |
типерстной кишки, желчного пузыря. |
||
пользовании в терапевтических дозах. |
Введение ЛС усиливает растяжение две |
||
Другие наркотические анальгетики на |
надцатиперстной кишки контрастным ве |
||
значаются при: |
ществом, что способствует выявлению яз |
||
2 |
непереносимости морфина или кодеина; |
вы и опухолей желудка. Вызываемое нар |
|
2 |
неэффективности применения морфи |
котическими анальгетиками сокращение |
|
|
на или кодеина; |
мышц сфинктера Одди создает благопри |
|
2 |
у пожилых больных. |
ятные условия для рентгенологического |
|
|
|
исследования желчного пузыря. |
|
|
Для уменьшения вводимой дозы нар |
|
|
котических анальгетиков их рекоменду |
|
||
ют назначать в сочетании с ненаркотиче |
Побочные эффекты |
||
скими анальгетиками, при этом чаще |
|
||
Побочные эффекты наркотических ана |
|||
применяются парацетамол в дозе 300 — |
|||
500 мг, реже — ацетилсалициловая кис |
льгетиков связаны с взаимодействием с |
||
лота в дозе 500 мг. |
“нецелевыми” опиоидными рецептора |
||
|
Возможность развития зависимости |
ми, например, расположенными в жиз |
|
при применении наркотических аналь |
ненно важных центрах. Все наркотичес |
||
гетиков обычно сдерживает их назна |
кие анальгетики в той или иной степени |
||
чение пациентам, однако инкурабель |
оказывают снотворное действие, угнета |
||
ным больным, прежде всего онкологи |
ют дыхание и кашлевой рефлекс, повы |
||
ческим, страдающим от тяжелой, изну |
шают тонус кишечника и мочевого пузы |
171
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM171x1.jpg)
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Таблица 22.6 Побочные эффекты опиоидов
Органы и системы |
Побочные эффекты |
|
|
СердечноBсосудистая |
Брадикардия изBза стимуляции ядер вагуса в продолговатом мозге. |
|
Вазодилатация и гипотензия при в/в введении морфина изBза выброса |
|
гистамина. Ортостатическая гипотензия изBза вазодилатации и угнетения |
|
барорефлексов |
ЦНС |
Зависимое от дозы угнетение сознания, седация, тошнота и рвота, |
|
подавление кашля, миоз, дыхательная депрессия и апноэ, реакции |
|
возбуждения в виде миоклонии (при высоких дозах в зависимости от функции |
|
почек) |
|
|
Кожа |
Потливость, высыпания, зуд изBза выброса гистамина. |
ЖКТ |
Агонисты µB и δBрецепторов, действуя местно и центрально, вызывают: |
|
рвоту, анорексию, снижение моторики желудка, повышения тонуса |
|
антрального отдела, нарушение эвакуации содержимого из желудка, |
|
печеночная колика вследствие спазма сфинктера Одди и билиарной |
|
гипертензии, замедленный пассаж пищи по кишечнику, повышение тонуса |
|
анального сфинктера, запор |
|
|
КостноBмышечная |
Миоклонус |
Нейроэндокринная |
Снижение содержания гонадотропина, АКТГ, βBэндорфина, тестостерона |
|
и кортизола, повышение содержания пролактина. Выработка |
|
антидиуретического гормона стимулируется агонистами µBрецепторов |
|
и тормозится агонистами κBрецепторов |
|
|
Дыхательная |
Депрессия дыхания. Астма изBза выработки гистамина |
Мочевыделительная |
Задержка мочи и затрудненное мочеиспускание. Повышение тонуса |
|
наружного сфинктера и снижение тонуса детрузора. Антидиуретический |
|
эффект |
|
|
ря, могут вызывать диспепсические рас стройства (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации) и дру гие побочные явления (табл. 22.6).
По выраженности анальгетического действия и побочным эффектам разные ЛС группы наркотических анальгетиков различаются между собой. Это связано с особенностями их химической струк туры и физико химическими свойства ми и, соответственно, с взаимодействи ем с рецепторами, отвечающими за осу ществление их фармакологических эф фектов.
Передозировка наркотических аналь гетиков у пациентов без наркотической зависимости ведет к нарастанию интен сивности указанных проявлений, а так же к сухости во рту, беспокойству, воз можно развитие галлюцинаций, делири
озного психоза, внутричерепной гипер тензии, мышечной ригидности, судорог. В наиболее тяжелых случаях развивает ся токсическая кома, при этом возможна остановка дыхания.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к применению наркотических анальгети ков является беременность; ранний дет ский возраст (возможно чрезмерное тор можение ЦНС); состояния, сопровожда ющиеся угнетением дыхания.
Не допускается одновременное приме нение с другими ЛС, действующими на ЦНС (антигистаминные, снотворные, се дативные, анксиолитические и другие обезболивающие ЛС).
172
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM172x1.jpg)
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
Предостережения
При применении наркотических аналь гетиков следует приостановить кормле ние грудью.
Состорожностью используется у па циентов, имеющих в анамнезе указания на пристрастие к опиоидам.
Во время терапии не рекомендуется употреблять алкоголь и выполнять рабо ту, требующую высокой скорости психи ческих и физических реакций.
Морфин не применяется у лиц с выра женной бронхиальной обструкцией.
Состорожностью наркотические анальгетики применяются у лиц с на рушенной функцией печени или по чек, т.к. у них может происходить из лишнее накопление ЛС или их мета болитов.
Взаимодействия
Нельзя одновременно применять с дру гими ЛС, угнетающими ЦНС (антигиста минные, снотворные, седативные, анкси олитические и другие обезболивающие препараты), алкоголем из за высокой ве
роятности развития токсических эффек тов на ЦНС.
Между наркотическими анальгетика ми и ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (ре же — гипертония), возбуждение, потли вость, мышечная ригидность, гипер рефлексия, затем может развиться ги пертермия и кома с летальным исходом. Второй тип взаимодействия — усиление эффекта наркотических анальгетиков (фентанила, морфина и кодеина).
Литература
1.Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезбо ливание. М.: Медицина, 1997; 280 с.
2.Шимановский Н.Л., Гуревич К.Г. Биохи мическая фармакология опиоидных ре цепторов. Нейрохимия, № 4, 2000; т. 17, с. 259—266.
3.Bovill J.G. Pharmacokinetics of opiod ago nists and antagonists. Bailliere’s clin. Anaesthesiol. № 3, 1991; v 5, p. 593—613.
4.Buck M.L., Blummer J.L. Opioids and other analgesics. Adverse effects in the intensive care unit. Critical care clin. № 3, 1991; v. 7, p. 615—637.
173