- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Острый вирусный гепатит В
Эпидемиология
Инфицированность населения наиболее высока в странах Южной и Западной Африки и Юго Восточной Азии (дости гает 15—30%). Для заражения достаточ но минимальных количеств крови или других биологических жидкостей, со держащих ВГВ. Пути передачи: парен теральный — переливание крови, инва зивные исследования, гемодиализ; нару шение целости кожи и слизистых оболо чек (татуировки, акупунктура, пользо вание общими зубными щетками); поло вой, вертикальный, перинатальный. Ин фицирование плода в III триместре бере менности почти закономерно, особенно при наличии у матери e антигена ВГВ (HВeAg). Инкубационный период состав ляет в среднем 60—90 дней (иногда от 15 до 180 дней).
периартериит и др.) представляют собой
иммунокомплексные синдромы.
Клинические признаки и симптомы
В продромальной фазе нередко наблю дается синдром, подобный сывороточной болезни. В целом ОВГ В протекает более тяжело и длительно по сравнению с ге патитом А. Желтуха при самоограничи вающейся форме сохраняется около 4 нед. Рецидивирующие и холестатичес кие варианты встречаются редко.
Риск развития фульминантного (мол ниеносного) гепатита при острой ВГВ инфекции составляет около 1%, при ин фицировании мутантным по precore об ласти вирусом, а также ко или суперин фекции ВГА, ВГD, ВГC он повышается.
Этиология и патогенез
Возбудитель — ДНК содержащий вирус диаметром 42 нм из семейства Hepadna viridae. Липопротеидная оболочка со держит поверхностный антиген (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНК полимераза, протеинкиназа, ядер ный антиген (HВcAg) и его секретируе мая субъединица HВeAg.
ВГВ не оказывает прямого цитопати ческого действия на гепатоциты; веду щая роль в патогенезе повреждения пе чени принадлежит Т0клеточным им0 мунным реакциям. ВГВ обладает способ ностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Внепеченочные проявления инфекции (кожная сыпь, артралгии, гло мерулонефрит, миокардит, узелковый
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основой лабораторной диагностики яв ляются серологические методы.
HВsAg определяется в крови в период от 2 нед до 2 мес до появления симптома тики и сохраняется от нескольких дней до 2—3 мес (если происходит элимина ция вируса). Вместо HВsAg появляются антитела к HВsAg (анти HBs), свиде тельствующие о формировании иммуни тета.
HВeAg — маркер репликации — появ ляется до развития синдрома цитолиза. В фазе реконвалесценции его исчезнове нию сопутствует появление антител к HВeAg (анти HВe). При инфицировании precore мутантным HВeAg не секрети руется.
394
|
Глава 32. Заболевания печени |
HВcAg выявляется только в ткани пе |
инфицирования ревакцинацию осуще |
чени методом иммунофлюоресценции. |
ствляют каждые 5—7 лет. |
Антитела к HВcAg (анти НВс) класса |
У лиц, контактировавших с больным, и |
IgM служат показателем острой инфек |
у новорожденных от матерей носитель |
ции, появляются одновременно с мани |
ниц применяют сочетанное введение вак |
фестацией болезни и сохраняются до 1 |
цины и анти HBV иммуноглобулина |
года. После элиминации вируса еще в те |
(препарат сывороточного иммуноглобу |
чение нескольких лет определяются ан |
лина с повышенным титром анти HBs). |
ти НВс класса IgG (у носителей они вы |
Профилактический эффект комбинации |
являются постоянно). |
превышает 95%. Режим дозирования: для |
HBV ДНК — наиболее чувствитель |
взрослых — 0,04—0,07 мг/кг иммуногло |
ный показатель репликации; выявляет |
булина в дельтовидную мышцу, одномо |
ся с помощью полимеразной цепной ре |
ментно вакцинация по стандартной схе |
акции (ПЦР) в сыворотке крови и ткани |
ме; для новорожденных — 0,5 мл имму |
печени. |
ноглобулина в переднебоковую часть бе |
|
дра, вакцину вводят контралатерально. |
Основные принципы лечения и профилактики
По показаниям проводят иммунопро филактику с помощью рекомбинант ной дрожжевой вакцины, которая со держит HВsAg; эффективность вакци нации составляет 85—95%. Перед вак цинацией необходимо провести иссле дование для выявления маркеров ВГВ. Вакцину вводят в дельтовидную мыш цу в дозе 10—20 мкг для взрослых и 2,5—10 мкг для детей. Вакцинацию проводят в три этапа с интервалом 1 и 6 мес. При сохранении высокого риска
Прогноз
Наличие HВsAg в крови в течение более 6 мес после дебюта ОВГ В, как правило, свидетельствует о формировании перси стенции вируса, которая наблюдается у 90—98% новорожденных, 50% детей младшего возраста и 5—8% взрослых. Персистенция ВГВ может протекать в виде бессимптомного носительства (ла тентная ВГВ инфекция), хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, а также проявляться сис темной иммунокомплексной патологией.
Острый вирусный гепатит С
|
|
ставляет в среднем 1,9%. Наиболее зна |
|
Эпидемиология |
|||
чимые пути заражения — переливание |
|||
|
|
||
|
|
||
|
|
крови и ее компонентов, инъекции (осо |
|
Инфекция, вызванная вирусом гепатита |
бенно использование общих шприцев и |
||
С (ВГС инфекция), широко распростра |
игл при внутривенном введении нарко |
||
нена по всему миру: распространен |
тиков), гемодиализ, трансплантация ор |
||
ность ВГС инфекции среди населения |
ганов. Роль полового, вертикального и |
||
Земли, оцененная на основании резуль |
перинатального путей заражения несу |
||
татов серологических исследований, со |
щественна. Инкубационный период со |
395
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ставляет в среднем 50 дней от 15 до 160 дней).
Этиология и патогенез
Возбудитель — покрытый оболочкой РНК содержащий вирус диаметром 55 нм, относящийся к семейству Flavivi ridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что обусловливает значительную измен чивость ВГС и возможность одновре менного инфицирования вирусами разных типов.
В качестве основных механизмов по вреждения печени при ВГС инфекции рассматривается прямое цитотоксиче0 ское действие и иммуноопосредован0 ное повреждение гепатоцитов; послед нее, по видимому, преобладает. Вирус реплицируется также в мононуклеар ных фагоцитах.
Клинические признаки и симптомы
Большинство случаев ОВГ С протека ет бессимптомно. Развитие желтухи наблюдается только в 25% случаев. Повышение активности трансаминаз обычно умеренное (менее чем в 15 раз по сравнению с нормальным уров нем). Фульминантные формы крайне редки.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основой лабораторной диагностики яв ляются серологические методы.
HCV РНК — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью ПЦР спустя несколько не дель после заражения (в качестве ме тода стандартной диагностики не при меняется). Антитела к ВГС (анти HCV) определяют иммуноферментным мето дом (в настоящее время используют диагностикумы III поколения), для подтверждения применяют рекомби нантный иммуноблоттинг. У 35% боль ных анти HCV появляются спустя 3—6 мес после инфицирования, в острую фазу болезни наблюдается феномен “серологического окна”. При выздоров лении анти HCV сохраняются дли тельно. Антитела могут отсутствовать у пациентов с врожденным или приоб ретенным иммунодефицитом.
Основные принципы лечения и профилактики
Вакцина против ВГС находится в стадии разработки. При ОВГ С ввиду высокой частоты перехода в хроническую форму показан α интерферон.
АИнтерферон 3—6 МЕ 3 раза в неде лю или ежедневно, 3—6 мес
Имеются также данные об эффектив ности комбинированной терапии α ин терфероном и рибавирином.
Прогноз
В 75—85% случаев инфекция приобре тает хроническое течение. Отрица тельный результат теста на HCV РНК нельзя рассматривать в качестве дока зательства полной элиминации вируса.
396
Глава 32. Заболевания печени
Острый вирусный гепатит B+D
Эпидемиология
Распространенность вирусоносительст ва, пути передачи инфекции, вызванной сочетанием ВГВ и вируса гепатита D (ВГD), а также группы риска сходны. Перинатальное заражение ВГD наблю дается нечасто. Эндемичными по ВГD районами являются средиземноморские страны, Тайвань, юг Индии, некоторые районы Африки, Ближнего Востока, Южной Америки. Одновременное зара жение ВГВ и ВГD (коинфекция) или су перинфекция ВГD на фоне ВГВ приво дит к развитию ОВГ B+D. Инкубацион ный период при коинфекции такой же, как при ОВГ В, при суперинфекции — 4—7 нед.
Этиология и патогенез
аминаз на 15—32 й день болезни (актив ность АсАТ превышает активность АлАТ). Суперинфекция часто проявля ется признаками декомпенсации хрони ческого заболевания печени, отечно ас цитическим синдромом.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основой лабораторной диагностики яв ляются серологические методы. С целью диагностики ВГD инфекции у HВsAg позитивных лиц наиболее широко ис пользуют антитела к ВГD класса IgM. HDAg и HDV РНК в клинической прак тике исследуют реже. ВГD подавляет репликацию ВГВ, поэтому в крови у та ких пациентов обычно не обнаруживают HВeAg и HBV ДНК, а титр HВsAg может существенно снижаться.
Возбудитель — ВГD — неполный |
|
||
РНК содержащий вирус, для прояв |
Основные принципы лечения |
||
ления патогенности которому требу |
и профилактики |
||
ется хелперная функция ВГВ. Гепато |
|
||
Иммунопрофилактика сводится к пре |
|||
тропность вируса создается при помо |
|||
щи оболочки, состоящей из HВsAg. |
дупреждению инфицирования ВГВ. |
||
Репликация ВГD происходит только в |
|
||
гепатоцитах. |
|
||
|
|
Прогноз |
|
|
|
||
|
|
|
|
Клинические признаки |
При сочетанной инфекции вероятность |
||
и симптомы |
перехода заболевания в хроническую |
||
|
|
форму аналогична таковой при изолиро |
|
Течение коинфекции обычно самоогра |
|||
ванной ВГВ инфекции. У 2/3 пациентов |
|||
ничивающееся. Для продромального пе |
с суперинфекцией наблюдается персис |
||
риода характерны боли в правом подре |
тенция обоих вирусов с развитием или |
||
берье, артралгии, лихорадка. Типичен |
ускорением прогрессирования хрониче |
||
второй пик подъема активности транс |
ского заболевания печени. |
397
ком ОВГ Е является наличие анти HEV класса IgM и/или HEV РНК в крови. Ан ти HEV класса IgM выявляются в тече ние 6—24 нед после начала болезни, а анти HEV класса IgG обнаруживаются через 2 нед от начала болезни и сохраня ются до 20 мес.
Основные принципы лечения и профилактики
Профилактика заключается в основном в предотвращении загрязнения питье вых источников. Иммунопрофилактика не разработана.
Прогноз
Симптомы заболевания разрешаются в течение 2 нед и более; длительное тече ние характерно для холестатических форм. Хроническое вирусоносительство не доказано. Общая летальность при ОВГ Е составляет 1—2%, у беременных в
ОВГ Е развивается преимущественно в III триместре — 25%. возрасте 20—40 лет. Частота желтушных форм приближается к 100%, однако описа ны и субклинические формы. Активность трансаминаз достигает максимума уже в
первые часы болезни. У беременных в III триместре наблюдается высокая (20—25%) частота развития фульминантного гепати та. Внепеченочные проявления редки.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Основой лабораторной диагностики яв ляются серологические методы. Призна
398