- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС: |
|
Метронидазол |
831 |
Фуразолидон |
962 |
Противопаразитарные ЛС:
Албендазол
Мебендазол
Пиперазина адипат
Пирантела памоат
К нарушению всасывания в тонкой кишке приво дят такие паразитарные инфекции, как аскаридоз, лямблиоз, криптоспоридиоз, кокцидоз, дифилло ботриоз, капилляриоз, стронгилоидоз.
Аскаридоз
Ascaris lumbricoides — наиболее крупный круглый червь, достигающий в длину 40 см и паразитирую щий у человека.
Жизненный цикл. Аскариды обитают в просвете тонкой кишки. Женские особи необычайно плодови ты, каждая из них откладывает более 240 000 яиц в день, которые могут быть обнаружены в каловых массах. Яйца аскарид, чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям, становятся заразными по сле нескольких недель развития в почве и остаются таковыми в течение года. После попадания яиц в желудок из них появляются личинки, которые вне дряются в слизистую оболочку тонкой кишки, попа дают через кровеносное русло в легкие, разрушают альвеолы, поднимаются по бронхам до трахеи. От сюда при кашле они попадают в ротовую полость, и, будучи проглоченными, возвращаются в тонкую кишку, где развиваются взрослые особи. Между на чальным заражением и откладыванием яиц прохо дит 2—3 мес. Взрослые особи живут от 1 до 2 лет.
Эпидемиология
Всего в мире инфицированы более 1 млрд человек. Аскаридоз часто встречается в тропических и суб тропических регионах, а также в областях с влаж ным климатом. Эндемичных районов по данному заболеванию не существует, тем не менее возмо жен перенос яиц аскарид вместе с овощами. Пере дача инфекции обычно осуществляется через за ражение почвы фекалиями и связана с низким са
488
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
нитарным состоянием или использова нием человеческих экскрементов как удобрения. Механизм передачи — фе кально оральный.
Клинические признаки и симптомы
У большинства инфицированных забо левание протекает бессимптомно. На протяжении легочной стадии миграции личинок (9—12 дней после их внедрения) появляются непродуктивный кашель и ощущение дискомфорта за грудиной, усиливающееся при кашле или глубоком вдохе, а также лихорадка, реже одышка
икровянистая мокрота.
При паразитировании большого коли
чества гельминтов в тонкой кишке могут возникать абдоминальные боли, наруше ние всасывания белков, жиров, углево дов и витаминов.
Осложнения. При тяжелой инфекции, особенно у детей, клубок аскарид может стать причиной боли в животе, непрохо димости тонкой кишки, иногда осложня ющейся перфорацией или заворотом ки шок. Взрослые аскариды могут вызы вать закупорку желчных протоков, что приводит к развитию желчной колики, холангита, панкреатита и (редко) внут рипеченочного абсцесса. Миграция взрос лых особей в пищевод может провоциро вать кашель или выделение паразита че рез рот.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. На протя жении миграционной фазы личинки ас карид могут быть обнаружены в мокроте или аспирате желудочного содержимого.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть выявлена эо зинофильная пневмония (синдром Лефф лера) с круглыми или овальными инфиль тратами диаметром от нескольких милли метров до нескольких сантиметров. Ин фильтраты могут быть преходящими и не обнаруживаться через несколько недель.
При копрологическом исследовании в
фекалиях обнаруживаются яйца аскарид.
Общие принципы лечения
Цель лечения — предотвращение тяже лых осложнений.
ЛС выбора
|
Мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, |
|
B |
||
3 дня или |
||
|
Пиперазина цитрат внутрь 75 |
|
|
мг/кг (мaксимально 3,5 г/сут), 2 |
|
|
дня |
|
|
Альтернативные ЛС
Пирантела памоат внутрь 11
B мг/кг (мaксимально 1 г/сут), од нократно или Албендазол внутрь 400 мг, одно кратно
Лечение осложнений
Частичная непроходимость кишечни ка может быть купирована с помощью постановки назогастрального зонда, вну тривенного введения жидкостей.
BПиперазина цитрат через назогас тральный зонд 65 мг/кг (мaкси
мально 1 г/сут) каждые 12—24 ч, всего 6 доз
При полной непроходимости кишечни ка требуется немедленное хирургичес кое вмешательство.
489
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Прогноз
Для кишечной фазы инвазии хороший
прогноз при острой или хронической об турации протоков либо полых органов определяется своевременностью диагно стики и лечения.
Лямблиоз
Lamblia intestinalis — грушевидной фор мы многожгутиковое простейшее, обита ющее в тонкой кишке человека и других млекопитающих.
Жизненный цикл. Лямблии проника ют из окружающей среды в организм человека в виде устойчивых цист, кото рые теряют защитную оболочку в тон кой кишке, где и размножаются путем продольного деления. Лямблии могут активно передвигаться по поверхности неповрежденного слоя слизи у основа ния микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишки с помощью большого вентрального присасыватель ного диска. Неприкрепленные трофозо иты могут спускаться с каловыми мас сами в толстую кишку. Если пассаж со держимого по толстой кишке ускорен, лямблии выделяются с испражнениями и погибают. При нормальной двигатель ной функции кишки лямблии вбирают жгутики, покрываются защитной мемб раной, и в них происходит деление ядра. В результате образуется четырехъя дерная циста, которая может переда ваться новому хозяину несколькими способами. Попав в холодную воду, цис ты способны выжить в течение более 2 мес, а также сохранять устойчивость в концентрации хлора (0,4 мг/л), исполь зуемой обычно для обезвреживания во допроводной воды. Для заражения чело века достаточно 10 цист паразита. Ино гда встречается прямая передача ин фекции (у лиц, практикующих анилин
гус, у детей, не обученных правилам личной гигиены).
Эпидемиология
Лямблиоз широко распространен по все му миру, особенно в районах с неудовле творительными санитарными условиями и среди людей, не соблюдающих прави ла личной гигиены. Дети младшего воз раста поражаются чаще, чем взрослые.
Клинические признаки и симптомы
У 65% инфицированных лиц лямблиоз может протекать бессимптомно. Инкуба ционный период составляет 1—3 нед. Че рез 1—3 нед после заражения возникает водянистая, зловонная, пенистая диарея, с увеличением объема стула, без приме си крови и слизи, сопровождающаяся
схваткообразными болями в животе. Кроме того, возникают анорексия, тош нота, рвота, отрыжка, субфебрилитет, которые могут наблюдаться от несколь ких дней до нескольких месяцев. Чаще заболевание заканчивается спонтанно через 1—4 нед или переходит в хрониче скую фазу, характеризующуюся перио дически возникающими болями в животе и кашицеобразным стулом. Нередко ука занные признаки возникают с самого на чала заболевания.
490
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. При ко прологическом исследовании могут быть обнаружены цисты лямблий в оформленных фекалиях или трофозои ты в жидких испражнениях. Целесооб разно проведение повторных исследо ваний.
Исследование дуоденального содер жимого или биоптатов тощей кишки
позволяет выявить цисты лямблий или трофозоиты.
Общие принципы лечения
BМетронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 5 дней или
Фуразолидон внутрь 100 мг 4 р/сут, 7—10 дней
Вслучае рефрактерности к многократ ным курсам лечения:
BМетронидазол внутрь 750 мг 3 р/сут, 21 день
При неэффективности первичного курса лечения показан повторный, более дли тельный курс. Однако следует иметь в ви ду, что почти все пациенты излечиваются после первого курса, хотя у некоторых лиц с хроническим течением заболевания отме чается замедленное обратное развитие симптомов после проведения эрадикации.
Если у пациентов не удалось достичь эрадикации после повторных курсов, не обходимо проверить состояние иммуни тета и наличие лямблиоза у членов семьи.
Прогноз
Благоприятный. Важно, чтобы пациен ты, у которых проведен курс лечения, оставались под наблюдением врача дли тельное время, так как в течение 7 нед после лечения возможны паразитарные и клинические рецидивы инфекции. Прогноз считается благоприятным.
Литература
1.Vesy S.J. et al. Review article: the manage ment of giardiasis. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 843.
491
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Опухоли тонкой кишки, предраковые заболева,
ния и состояния
Указатель описаний ЛС
Гормональные средства, снижающие кровоток:
Октреотид |
862 |
Сандостатин |
923 |
ЛС, угнетающие |
|
перистальтику |
|
кишечника: |
|
Лоперамид |
806 |
Цитостатики:
Стрептозоцин
Фторурацил
Другие ЛС:
Никотиновой кислоты препараты
Классификация
Опухоли тонкой кишки могут исходить из любых фор мирующих ее клеток. Аденома и аденокарцинома
происходят из железистых клеток, лейомиома и лей омиосаркома — из гладких мышечных клеток, карци ноид — из аргентофильных клеток кишечных желез. Клетки нейроглии дают начало и доброкачественной, и злокачественной шванноме, нервные клетки нейро фибромам и нейрофибросаркомам, из сосудов форми руются лимфангиомы, гемангиомы и ангиосаркомы;
фибромы и фибросаркомы происходят из фиброблас тов, лимфомы — из лимфоцитов, находящихся в сли зистой оболочке и групповых лимфатических фолли кулах тонкой кишки (пейеровых бляшках).
По характеру роста различают внутренние опу холи, растущие в просвет кишки и приводящие к стенозу, а также наружные, растущие кнаружи и не изменяющие просвет кишки.
Эпидемиология
Первичные опухоли тонкой кишки встречаются крайне редко. Среди всех доброкачественных и злокачественных опухолей желудочно кишечного тракта (ЖКТ) опухоли тонкой кишки составляют 2—3%, а среди всех опухолей кишечника — 3—6%.
Этиология и патогенез
Длина тонкой кишки составляет около 75% от длины всего кишечника, а поверхность — приблизительно 90% от поверхности слизистой оболочки ЖКТ, одна ко в ней локализуется только 1% аденокарцином ЖКТ. В настоящее время нет единой гипотезы, объ ясняющей столь редкое развитие злокачественных опухолей, особенно аденокарцином, в тонкой кишке по сравнению с аденомами и аденокарциномами тол стой и прямой кишки или карциномой желудка. Для
492