УКЛАДКИ

Топографические ориентиры

Топографические ориентиры — это полезные для выполнения укладок пальпируемые костные структуры. Ориентиры могут оказаться полезными, если нужно получить хорошо диафрагми­ рованное изображение конкретных позвонков. У всех пациен­ тов различные типы телосложения, но приводимые ориентиры представляют анатомические пропорции среднего пациента.

ОРИЕНТИРЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

рис. 8-38 и 8-39. Верхушка сосцевидного отростка соотносит­ ся с уровнем С1. Другой способ определения местонахождения уровня C1 — это отступить примерно 2,5 см вниз от НСО (на­ ружного слухового отверстия).

Когда голова находится в нейтральном положении, угол че­ люсти, или гонион, расположен на том же уровне, что и С3. Наиболее выступающая часть щитовидного хряща, или ада­ мова яблока, находится примерно на уровне С5. Этот ориентир может находиться на уровне С4-С6.

Остистый отросток последнего шейного позвонка, С7 — вы­ ступающего позвонка, расположен приблизительно на том же уровне, что и тело Th1. При определении местонахождения С7 и Th1 пациенту нужно наклонить голову вперед, в этом случае С7 и Тh1 более заметны, нежели ориентироваться на уровень верха плеч. (Положение плеч может сильно меняться за счет позы и осанки.) Этот ориентир полезен, поскольку важно вклю­ чить в снимок шейного отдела в боковой укладке весь С7.

При выполнении боковой проекции шейного отдела позво­ ночника плечи пациента должны быть опущены; однако в за­ висимости от типа телосложения пациента иногда плечи могут накладываться на последний шейный позвонок. Для демонс­ трации положения С7 относительно Th1 могут потребоваться дополнительные проекции, если на снимках шейного отдела позвоночника в стандартной боковой проекции плечи непро­ ницаемы ввиду их высокой плотности. В этом случае и качест­ ве ориентира для центрирования используют яремную вырезку или выступающий позвонок С7.

ОРИЕНТИРЫ ГРУДИНЫ И ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

На рис. 8-40 и рис. 8-41 показано, как части грудины соотносят­ ся с уровнями грудного отдела позвоночника. Грудина состоит из трех основных отделов. Верхний отдел — это рукоятка гру­ дины. Легко пальпируемая U-образная выемка на верхнем крае грудины называется яремной (надгрудинной) вырезкой (А). Яремная вырезка расположена на уровне Th2 и Th3. Th1 нахо­ дится примерно на 4 см выше уровня яремной вырезки.

Местонахождение первых грудных позвонков тоже можно определить путем пальпации области ниже основания шеи, на­ щупав выступающий остистый отросток С7, выступающий поз­ вонок. Обратите внимание, что длинный наклоненный выступа­ ющий позвонок направлен книзу, при этом конец его остистого отростка находится на уровне тела Th1.

Центральный отдел грудины называется телом. Рукоятка и тело соединяются под небольшим углом, называемым грудин­ ным углом (В), который легко определить. Грудинный угол рас­ положен на 5 см ниже вырезки рукоятки грудины. Сзади нахо­ дится уровень соединения Th4 и Th5. Спереди — уровень соч­ ленения второго ребра с грудиной.

Часто используемым ориентиром является уровень Th7. Спе­ реди он расположен примерно на 8-10 см ниже яремной вырез­ ки или посредине между яремной вырезкой и концом мечевид­ ного отростка. Сзади — примерно на 18-20 см ниже выступа­ ющего позвонка (С). Этот ориентир приходится приблизитель­ но на центр двенадцати грудных позвонков, поскольку нижние позвонки больше верхних.

Укладка и технические условия — общие положения

СРАВНЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ И ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ УКЛАДОК

Рентгенографию шейного отдела позвоночника, как правило, выполняют при вертикальной укладке пациента, чтобы проде­ монстрировать стабильность связок и естественный изгиб поз­ воночника, при этом плечи пациента опущены. Чтобы улучшить качество изображения и уменьшить увеличение используют РИП, равное 180 см.

Пациент может либо сидеть, либо стоять у вертикальной стойки снимков, вертикально расположенной кассеты с отсеи­ вающим растром или вертикально расположенной декой рент­ геновского стола. При некоторых условиях, например при трав­ ме, может потребоваться горизонтальная укладка пациента.

Рентгенография грудного отдела позвоночника чаще всего выполняется при горизонтальной укладке пациента, за исклю­ чением исследований сколиоза, которое требует вертикальной укладки (описание приводится в главе 9).

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА

При рентгенографии позвоночника важными моментами явля­ ются диафрагмирование и радиационная защита. Облучение рентгеночувствительных тканей — щитовидной и паращитовид­ ных желез, молочных желез, яичек и яичников — можно мини­ мизировать с помощью максимально близкого к области инте­ реса диафрагмирования и использования правильно располо­ женных контактных защитных экранов. Кроме того, во время рентгенографии шейного отдела позвоночника дозу на щито­ видную железу можно значительно снизить, если при необхо­ димости косых проекций использовать не заднюю косую, а пе­ реднюю косую проекцию (см. сравнительные дозы для пациента в таблицах на стр. 295).

ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

Для удобства обсуждения выделим факторы, влияющие на ка­ чества изображения: 1) параметры экспозиции, 2) размер фо­ кусного пятна, 3) методы компенсации плотности изображения, 4) РИП, 5) уменьшение рассеянного излучения, 6) положение снимаемой области относительно кассеты, 7) цифровая рент­ генография.

Во время боковой и косой укладок позвоночника позвоноч­ ный столб неизбежно располагается на некотором расстоянии от кассеты (увеличенное РОП). Из-за геометрического увеличе­ ния резкость и изображения будет уменьшена.

Параметры экспозиции

Для шейного отдела позвоночника диапазон кВ составляет 70-80, а для грудного отдела — от 80 до 90. Использование более высоких значений кВ в сочетании с системой экран-плен­ ка большой фотографической широты дает более широкий спектр плотности на изображении. Кроме того, более высокое значение кВ уменьшает дозу облучения пациента, так как при этом можно использовать более низкие значения мАс.

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника в боковой ук­ ладке обычно выполняют методом дыхания во время экспозиции для размытия изображения структур, накладывающихся на груд­ ные позвонки. Для этого длительность экспозиции должна состав­ лять минимум 3-4 с наряду с низким значением мА.

Размер фокусного пятна

Использование малого фокусного пятна может улучшить рез­ кость изображения за счет уменьшения эффекта полутени. Ме­ тодика дыхания во время экспозиции использует длительное время экспозиции при низких установках мА, с выбором малого фокусного пятна рентгеновской трубки.

Методы компенсации плотности изображения

Разброс размеров позвонков и различная плотность окружающих тканей в области грудного отдела позвоночника ставят перед рен­ тгенолаборантом сложную задачу. Например, на изображении

Укладка и технические условия — общие положения (продолжение)

Рассеянное излучение

При повышении кВ и рентгенографии толстых или плотных тка­ ней увеличивается уровень рассеянного излучения, что усили­ вает вуаль на снимке. Влияние рассеянного излучения можно минимизировать тремя способами: (1) с помощью диафрагми­ рования максимально близко к области интереса, (2) с помо­ щью пластин из просвинцованного винила, расположенных на поверхности стола рядом с пациентом во время выполнения бо­ ковой проекции (см. рис. 8-44), и (3) с помощью отсеивающих растров. Диафрагмирование уменьшает объем облучаемых тка­ ней и, следовательно, мощность вторичного излучения, тогда как просвинцованные пластины и отсеивающие растры не дают вторичному излучению достичь кассеты.

При рентгенографии позвоночника требуется использовать растр, за исключением некоторых случаев рентгенографии шейного отдела позвоночника, например у пациентов маленько­ го роста с шеей, толщиной менее 10 см. Другой пример — при наличии воздушного зазора при боковой укладке шейного от­ дела позвоночника. Отдаление кассеты от позвоночника в по­ добном случае создает воздушный зазор, который уменьшает рассеянное излучение, попадающее на кассету. Такое увеличен­ ное РОП также способствует большему геометрическому уве­ личению изображения, чем объясняется необходимость увели­ чения РИП.

Расположение снимаемой области относительно кассеты

Во время рентгенографии позвоночника важно правильное рас­ положение снимаемой области относительно кассеты, потому что рентгеновский пучок должен пройти через определенные изучаемые анатомические структуры. Например, может потре­ боваться использование рентгенопрозрачной подушки, распо­ ложенной в области талии пациента, чтобы во время боковой укладки грудного отдела позвоночник был практически парал­ лелен кассете (рис. 8-44).

Оптимальное размещение снимаемой области относитель­ но кассеты для выполнения боковых проекций грудного и по­ ясничного отделов позвоночника является сложной задачей по причине различного телосложения мужчин и женщин, что проиллюстрировано на страницах описания укладок для дан­ ных проекций.

Цифровая рентгенография

При цифровой рентгенографии важными условиями получения хорошего снимка являются: правильное центрирование анато­ мической области, диафрагмирование максимально близкое к области интереса, радиационная защита неработающей облас­ ти цифрового детектора и использование растров из-за высо­ кой чувствительности цифровыx приемников изображения к вторичному (рассеянному) излучению.

Альтернативные методы исследования

Миелография

Миелография является одним из методов исследования позво­ ночника, который сочетает в себе флюороскопию и рентгеног­ рафию. Миелография позволяет диагностировать патологичес­ кие изменения спинномозгового канала, межпозвоночных дис­ ков или нервных корешков. В субарахноидальное пространство спинномозгового канала на уровне L2/L3 или L3/L4 вводится йодированное контрастное водорастворимое вещество. При отсутствии обтурации канала контрастное вещество, смешива­

Рис. 8-45. МРТ-изображение шейного отдела позвоночника, полу­ ченное с помощью МРТ (видна грыжа диска между С6 и С7)

ясь со спинномозговой жидкостью, свободно распространяет­ ся по спинномозговому каналу и вокруг нервных корешков. Де­ фекты наполнения свидетельствуют о наличии патологических изменений.

МРТ и КТ вытесняют миелографию как способ исследования позвоночного канала, но миелограммы все еще выполняют и по­ этому более детально они описаны в главе 21.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) полезна для оценки травм поз­ воночника (переломы, подвывихи), грыж дисков, опухолей, а также артропатий, в частности ревматоидного артрита и осте­ оартрита.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография шейного и грудного отде­ лов позвоночника особенно полезна для демонстрации мяг­ ких тканей (необызвествленных), относящихся к позвоночнику (межпозвоночные диски, спинной мозг).

Поперечное МРТ изображение шейного отдела, представлен­ ное на рис. 8-45, отчетливо демонстрирует не только кости, но и мягкие ткани. Сразу за шейными позвонками виден позвоноч­ ный канал, содержащий спинной мозг (Б), похожий на трубко­ образный столб. Спинной мозг, как это видно на изображении, является продолжением продолговатого мозга (А). На грыже­ образование диска между С6 и С7 указывает небольшое выбу­ хание мягких тканей кзади, вызывающее некоторое смещение спинного канала.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радионуклидные исследования проводятся путем введения ра­ диофармацевтических медицинских препаратов с изотопами в целях изучения определенных патологических процессов, вклю­ чая те, что поражают кости. Например, внутривенно вводят фосфат технеция, который циркулирует с кровью и постепенно концентрируется в областях активности костной ткани, образуя на изображении «горячие очаги». Радионуклидное сканирова­ ние может демонстрировать некоторые патологические состо­ яния костей позвоночника, например опухоли, заживающие пе­ реломы, раковые метастазы, остеомиелит (костная инфекция) или болезнь Педжета.

Клинические показания

Показания для рентгенографии шейного и грудного отделов позвоночника, с которыми должны быть знакомы все рентгено­ лаборанты, включают в себя следующие (список не полон):

Отрывной перелом остистых отростков. Этот перелом воз­ никает по причине излишнего сгибания (гиперфлексии) шеи и приводит к отрывным переломам остистых отростков от С6 до Th1. Лучше всего перелом демонстрируется на снимке шейного отдела позвоночника и боковой проекции.

Компрессионный перелом. Возникает oт резкого сгибания (флексии) или осевой нагрузки, в большинстве случаев в облас­ ти грудного или поясничного отделов, часто связан с остеопо­ розом, заключается в сдавливании тела позвонка. Может быть результатом резкого кифоза, вызванного другими заболевания­ ми. В основном сдавливается передний край, что придает телу позвонка клиновидную форму. Это приводит к усилению ки­ фоза и может угрожать дыхательной и сердечной функциям; кроме того, часто приводит к повреждению спинного мозга.

«Перелом повешенных». Перелом происходит в области ножек С2 с подвывихом или без него С2 или С3. Перелом шей­ ных позвонков происходит в момент сильного разгибания шеи. Пациент, если он жив, находится в опасном состоянии, пос­ кольку неповрежденный зуб давит сзади на ствол мозга.

Перелом Джефферсона. Этот оскольчатый перелом (рас­ щепление или раздавливание в месте приложения силы) возни­ кает в результате осевой нагрузки при резком падении на голо­ ву или на ноги. При насаживании черепа на C1 происходит пе­ релом передней и задней дуг этого позвонка.

Перелом зубовидного отростка. Перелом зубовидного от­ ростка может сопровождаться также переломом латеральных масс или дуг С1.

Взрывной перелом тела позвонка. Механизм повреждения — компрессия позвонка со сгибанием шейного отдела. Тело поз­ вонка расколото на треугольные фрагменты, оторванные от пе­ редненижней части тела позвонка, при этом фрагменты задней части тела смещены в спинной канал. Возможны неврологичес­ кие нарушения (обычно квадриплегия).

Односторонние подвывихи и двухсторонние блокады дуго­ отросчатых суставов. Во время травмы могут быть поврежде­ ны дугоотростчатые суставы шейного отдела. Если механизмом повреждения служило сгибание, дистракция (растяжение) и ро­ тация (вращение) позвоночника, может наблюдаться подвывих дугоотросчатого сустава только с одной стороны. На рентге­ нограмме в боковой проекции тело позвонка из-за поворота по оси, что имеет форму галстука-бабочки. Если механизмом трав­ мы было чрезмерное сгибание и дистракция, оба дугоотростча­ тых сустава — и правый, и левый — могут быть повреждены на одном уровне, что блокирует их. На рентгенограмме тело поз­ вонка выглядит будто напрыгнувшим на тело позвонка, распо­ ложенного под ним. В любом случае состояние больного не ста­ бильно, поскольку при такой травме повреждается.

Грыжа студенистого ядра. Если мягкая внутренняя часть (сту­ денистое ядро) межпозвоночного диска продавливается через наружный слой фиброзного хряща (кольцо) в спинной канал, она может давить на спинной мозг или нервные корешки и вы­ зывать онемение и сильную боль, отдающую в ноги. Это состо­ яние, иногда называемое выпадением диска, хорошо видно на MPT-изображении шейного отдела позвоночника, представлен­ ном на рис. 8-45. Хотя грыжа может поражать и шейные поз­ вонки, чаще всего она возникает на уровне L4-L5.

Кифоз. Кифоз — аномальный или усиленный выпуклый изгиб грудного отдела позвоночника, что приводит к сутулости. Кифоз может быть вызван компрессионными переломами пе­ реднего края тел позвонков у пациентов с остеопорозом, осо­ бенно у женщин в менопаузе. К кифозу может привести также плохая осанка, рахит или другие заболевания позвоночника. (См. болезнь Шойерманна.)

Лордоз. Лордозом называется нормальная, а также аномаль­ но усиленная вогнутость поясничного отдела. К лордозу может привести беременность, ожирение, плохая осанка, рахит или ту­ беркулез позвоночника.

Сколиоз. Хотя у многих людей в норме имеется небольшой боковой изгиб грудного отдела позвоночника, сколиозом чаще

всего называют аномальный, или усиленный, боковой изгиб позвоночника. Сколиоз часто встречается у детей 10-14 лет, особенно у девочек. При сколиозе может потребоваться ноше­ ние специальных спинных фиксаторов до тех пор, пока не улуч­ шится стабильность позвоночного столба. При сильной дефор­ мации может нарушаться сердечная и дыхательная функции. Более заметен сколиоз нижней части позвоночника где обра­ зуется наклон таза, влияющий на нижние конечности, что при­ водит к хромоте или неровной походке.

Болезнь Шойермана. Болезнь Шойермана — относитель­ но частое заболевание неизвестного происхождения, кото­ рое обычно развивается в юности и приводит к аномальному искривлению позвоночника — кифозу или лордозу. Болезнь более распространена среди мальчиков. В большинстве слу­ чаев болезнь протекает в мягкой форме в течение нескольких лет, после чего симптомы исчезают, но некоторое искривление позвоночника остается.

Спондилит. Спондилит — инфекционное воспаление поз­ вонков.

Анкилозирующий спондилит. Это системное заболевание не­ известной этиологии, поражающее позвоночник и большие сус­ тавы. Чаще всего случается у мужчин oт 20 до 40 лет, вызывая боль и отсутствие гибкости позвоночника. Он возникает в ре­ зультате воспаления крестцово-подвздошных, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов и обызвествления параспи­ нальных связок с оссификацией и анкилозом (сращение костей) позвоночных суставов. Может вызвать полную ригидность поз­ воночника и грудной клетки, вначале обычно заметен в крест­ цово-подвздошных суставах.