ГОЛЕНОСТОПНЫЙ CУCTAB

Вид спереди

Голеностопный сустав образован тремя костями: двумя длин­ ными костями голени, большеберцовой и малоберцовой и

одной костью предплюсны — таранной. Расширенный дисталь­ ный oтдел тонкой малоберцовой кости, заходящий на таранную кость, называется наружной (латеральной) лодыжкой.

Дистальный отдел более крупной и мощной большеберцовой кости имеет расширенную суставную поверхность для сочлене­ ния с такой же широкой верхней суставной поверхностью та­ ранной кости. Медиальный удлиненный отросток большеберцо­ вой кости, вытянутый вдоль медиального края таранной кости называется внутренней (медиальной) лодыжкой.

Bнутренние части большой и малой берцовых костей образу­ ют глубокую П-образную впадину, или суставную щель, охваты­ вающую блок таранной кости с трех сторон. Однако рассмотреть все три части щели в прямой (задней) проекции невозможно, поскольку дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей перекрыты таранной костью. Это происходит потому, что дистальный отдел малоберцовой кости расположен несколько сзади, как показано на рисунках. Задняя проекция с поворотом стопы кнутри на 15°, названная проекцией суставной щели1 и показанная на рис. 6-15, позволяет полностью рассмотреть от­ крытое суставное пространство над таранной костью.

Передний бугорок — небольшой расширенный отросток, рас­ положенный латерально и кпереди в нижней части большебер­ цовой кости, сочленяется с верхним латеральным отделом та­ ранной кости, при этом частично перекрывает спереди мало­ берцовую кость (рис. 6-10 и 6-11).

Дистальная суставная поверхность большеберцовой кости

образует крышу вилки и называется потолком большеберцо­ вой кости. При некоторых типах переломов, особенно у детей и подростков, встречаются повреждения дистального эпифиза и потолка большеберцовой кости.

Вид сбоку

На рис. 6-11 изображен голеностопный сустав в истинно бо­ ковой проекции, на котором видно, что дистальный отдел ма­

лоберцовой кости располагается примерно на 1 см кзади по отношению к большеберцовой кости. Такое взаимное распо­ ложение становится важным при определении истинно боко­ вой укладки голени, голеностопного сустава и стопы. Основной ошибкой при боковой укладке голеностопного сустава являет­ ся незначительная ротация сустава, в результате которой меди­ альная и латеральная лодыжки практически перекрывают друг друга. Однако это приведет к тому, что голеностопный сустав будет изображен в косой проекции, как это показано на рисун­ ках. Таким образом, при истинно боковой проекции латераль­ ная лодыжка располагается приблизительно на 1 см кзади от медиальной лодыжки. Кроме того, латеральная лодыжка еще и длиннее соседней — медиальной примерно на 1 см (это лучше видно на фронтальной проекции, рис. 6-10).

Осевой (аксиальный) вид

Аксиальный вид внутреннего края дистальных отделов малобер­ цовой и большеберцовой костей показан на рис. 6-12. Свод ниж­ ней поверхности большеберцовой кости (потолок большеберцо­ вой кости) показан на этом рисунке изнутри, в торцевой проек­ ции голеностопного сустава. Также видно взаиморасположение латеральной и медиальной лодыжек малоберцовой и больше­ берцовой костей соответственно. Меньшая, малоберцовая кость расположена больше кзади. Линия, проведенная через центр обеих лодыжек, находится под углом приблизительно 15-20° к фронтальной плоскости (параллельной передней поверхнос­ ти тела). Следовательно, для того чтобы межлодыжечная линия стала параллельна фронтальной плоскости, голень и голеностоп­

Большеберцовая кость

Малоберцовая кость

Рис. 6-11. Правый голеностопный сустав — вид в истинно боковой проекции

Передняя сторона

Большеберцовая кость Потолок больше­ берцовой кости

Малоберцовая кость

Медиальная

лодыжка

Фронтальная плоскость

15-20°

Латеральная лодыжка Задняя сторона

Рис. 6-12. Голеностопный сустав — аксиальная проекция (рис. 6-10, 6-11 и 6-12 с разрешения Mayo Foundation)

ный сустав должны быть повернуты на 15-20°. Такое взаимоот­ ношение дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей важно при укладке голеностопного сустава или проре­ зи голеностопного сустава в различных проекциях, как описано в разделах этой главы, посвященных укладкам.

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав относится к группе синовиальных сочле­ нений блоковидного типа, в котором возможны только сгиба­ тельные и разгибательные движения (тыльное сгибание и подош­ венное сгибание). Этому способствуют сильные коллатеральные связки, переходящие от медиальной и латеральной лодыжек на пяточную и таранную кости. Значительное боковое давление может быть причиной растяжения голеностопного сустава, со­ провождающегося растяжением или разрывом боковых связок и разрывом сухожилии мышц, что приводит к расширению внутри­ суставного пространства на стороне повреждения.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

На приведенных рентгенограммах стопы и голеностопного сус­ тава в трех наиболее часто встречающихся проекциях представ­ лен анатомический обзор костей и сочленений. Для проведения обзорного теста предлагается назвать (или выписать) все поме­ ченные на снимках части, закрыв предварительно приведенные ниже ответы.

Левая стопа, боковая проекция (рис. 6-13) A. Большеберцовая кость.

Б. Пяточная кость.

B. Бугор пяточной кости. Г. Кубовидная кость.

Д. Бугристость пятой плюсневой кости. Е. Наложенные клиновидные кости. Ж. Ладьевидная кость.

З. Подтаранный сустав. И. Таранная кость.

Косая проекция правой стопы (рис. 6-14)

А. Межфаланговый сустав первого пальца правой стопы. Б. Проксимальная фаланга первого пальца правой стопы.

В. Плюснефаланговый сустав первого пальца правой стопы. Г. Головка первой плюсневой кости.

Д. Тело первой плюсневой кости.

Е. Основание первой плюсневой кости.

Ж. Вторая, или промежуточная, клиновидная кость (частично перекрыта первой, или медиальной, клиновидной костью).

З. Ладьевидная кость. И. Таранная кость.

К. Бугор пяточной кости.

Л. Третья, или латеральная, клиновидная кость. М. Кубовидная кость.

Н. Бугристость основания пятой плюсневой кости. О. Пятый плюснефаланговый сустав правой стопы.

П. Проксимальная фаланга пятого пальца правой стопы.

Проекция суставной щели правого голеностопного сустава (рис. 6-15)

A.Малоберцовая кость. Б. Латеральная лодыжка.

B.Открытая суставная щель голеностопного сустава. Г. Таранная кость.

Д. Медиальная лодыжка.

Е. Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости (сочленяемая поверхность эпифиза).

Боковая проекция голеностопного сустава (рис. 6-16)

А Малоберцовая кисть. Б. Пяточная кость.

В. Кубовидная кость.

Г. Бугристость основания пятой плюсневой кости. Д. Ладьевидная кость.

Е. Таранная кость.

Ж. Пазуха предплюсны. З. Передний бугорок.

И. Большеберцовая кость.

Рис. 6-13. Левая стопа, боковая проекция

Рис. 6-14. Косая проекция пра­ вой стопы

ГОЛЕНЬ - БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ

К следующей группе костей нижней конечности, которая будет рассмотрена в этой главе, относятся две кости голени: больше­ берцовая и малоберцовая.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость является одной из самых крупных костей скелета человека и служит опорной костью голени. Ее можно легко прощупать через кожу в переднемедиальной части голе­ ни. В ней различают три части: центральное тело и два конца.

Проксимальный отдел. Расширенные боковые отделы вер­ хнего, или проксимального, конца большеберцовой кости обра­ зуют два мощных отростка — медиальный и латеральный мы­ щелки.

На верхней поверхности головки большеберцовой кости, между двумя мыщелками, располагается межмыщелковое воз­ вышение, в котором различают два маленьких бугорка, меди­ альный и латеральный межмыщелковые бугорки.

Верхняя суставная поверхность мыщелков имеет две вогну­ тые суставные поверхности, часто называемые плато больше­ берцовой кости, которые образуют сочленение с бедренной костью. На боковой проекции голени видно, что плато боль­ шеберцовой кости имеет наклон от 10º до 20º по отношению к линии, перпендикулярной длинной оси кости (рис. 6-18)1. Эту важную анатомическую особенность надо брать в расчет при укладке для получении прямой задней проекции коленного сус­ тава, центральный луч должен идти параллельно плато и пер­ пендикулярно кассете. При этом суставная щель получится на снимке открытой.

В проксимальном отделе кости на передней её поверхнос­ ти, сразу за мыщелками, располагается шероховатый выступ

— бугристость большеберцовой кости. Эта бугристость являет­ ся местом прикрепления связки надколенника, в которую вхо­ дят сухожилия большой мышцы передней поверхности бедра. Иногда у подростков происходит отделение большеберцовой бугристости от тела кости, это состояние известно как болезнь Осгуда-Шлаттера (смотри клинические показания, стр. 213).

Тело большеберцовой кости — это длинная средняя часть кости, расположенная между двумя ее концами. По передней поверхности тела, между бугристостью большеберцовой кости и медиальной лодыжкой, идет заостренный гребень, или перед­ ний край большеберцовой кости, который хорошо прощупыва­ ется под кожей.

Дистальный отдел. Дистальный отдел большеберцовой кости меньше проксимального, он заканчивается коротким от­ ростком пирамидальной формы, медиальной лодыжкой, кото­ рую легко можно пропальпировать в медиальной области голе­ ностопного сустава.

На латеральной поверхности нижнего конца большеберцо­ вой кости располагается плоская, треугольной формы малобер­ цовая вырезка, к которой прилегает нижний конец малоберцо­ вой кости.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость меньшего размера и расположена лате­ рально кзади по отношению к более крупной большеберцовой кости. Верхний, или проксимальный, отдел кости образует рас­ ширенную головку, которая сочленяется с наружной поверхнос­ тью задненижней части латерального мыщелка большеберцо­ вой кости. Верхний конец головки заострен, он называется вер­ хушкой головки малоберцовой кости.

Тело малоберцовой кости — это длинная тонкая часть между двумя ее концами. Расширенный дистальный отдел малоберцо­

1 Manaster ВJ: Handbooks in radiology, ed. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

Межмыщелковое возвышение (медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки)

Медиальная лодыжка

Латеральная

лодыжка

Рис. 6-18. Большеберцовая и малоберцовая кости — вид сбоку

вой кости образует характерный выступ, который можно про­ щупать с латеральной стороны голеностопного сустава и кото­ рая называется, как уже говорилось, латеральной лодыжкой.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Бедро, или бедренная кость, является самой длинной и мощ­ ной из всех трубчатых костей скелета человека. Это единствен­ ная длинная кость между тазобедренным и коленным сустава­ ми. Проксимальные отделы бедренной кости будут описаны в главе 7 вместе с тазобедренным суставом и костями таза.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид спереди (рис. 6-19)

Так же как и у всех трубчатых костей, тело бедренной кости представляет собой удлиненную и более тонкую часть. На пере­ дней поверхности нижнего отдела бедренной кости лежит над­ коленник, или коленная чашечка. Надколенник, самая крупная сесамовидная кость скелета, расположен кпереди от дистально­ го отдела бедренной кости. Обратите внимание, что во фрон­ тальной проекции при полностью распрямленной ноге нижний край надколенника находится примерно на 1,25 см выше, или проксимальнее, собственно коленного сустава. Важно помнить об этом при укладке коленного сустава.

Небольшое гладкое углубление треугольной формы на пе­ редней поверхности нижней части бедренной кости называет­ ся надколенниковой поверхностью (рис. 6-19). Это углубление еще иногда называют межмыщелковой бороздой, В литерату­ ре также встречается определение блоковая борозда (имеется в виду блоковидное образование, напоминающее катушку от ниток, которое составляют медиальный и латеральный мыщел­ ки с углублением между ними). Необходимо знать все три тер­ мина как относящиеся к данному углублению.

При выпрямленной ноге надколенник располагается несколь­ ко выше надколенниковой поверхности. Залегая в толще сухо­ жилия мышцы, надколенник при согнутом колене смещается вниз, или дистально, по надколенниковой поверхности. Это хо­ рошо видно на рис. 6-21, стр. 206, на котором коленный сустав изображен в боковой проекции.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид сзади (рис. 6-20)

На задней поверхности дистального отдела бедренной кости видны два округлых мыщелка, разделенных в дистальном заднем отделе глубокой межмыщелковой ямкой, или вы­

с большеберцовой костью. При вертикальном положении бед­ ренной кости медианный мыщелок располагается несколько ниже, или дистальнее, латерального (рис. 6-20). Это объясня­ ет, почему ЦЛ должен быть наклонен на 5-7° краниально при выполнении боковой проекции коленного сустава, что проеци­ рует мыщелки друг на друга, а бедренная кость расположена параллельно кассете. Объяснение этому приведены дополни­ тельно на рис. 6-19, на котором видно, что в вертикальной ана­ томической позиции, когда мыщелки дистального отдела бедра параллельны нижней плоскости коленного сустава, тело бедрен­ ной кости у взрослого человека отклонено от вертикали при­ мерно па 10°. Величина этого угла колеблется в пределах от 5° до 15°1. У людей небольшого роста с широким тазом этот угол будет больше, а у высоких пациентов с узким тазом, соответс­ твенно, меньше. Таким образом, величина данного угла у жен­ щин, как правило, больше, чем у мужчин.

Характерным отличием между медиальным и латеральным мыщелками является присутствие бугорка приводящей мышцы, слегка выступающей области, к которой прикрепляется сухожи­ лие приводящей мышцы. Бугорок этот располагается в задне­

1 Keals ТЕ et al: Radiology, 87:904, 1966.