6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

МОНОГРАФИЯ

Под редакцией академика Г. В. Дзяка

Дніпропетровськ «ІМ А-прес»

2004

ВВЕДЕНИЕ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭ Л А) является жизне­ угрожающим патологическим процессом. Точные статистичес­ кие данные о частоте случаев ТЭЛА в Украине отсутствуют. Выборочные секционные исследования свидетельствуют о дос­ таточно высоком уровне инцидентов фатальной ТЭЛА. Так, по данным прозектур Харькова из 17291 секций ТЭЛА выявлена в 1095 (7,9% ) случаях. В мире ТЭЛА является третьей из наи­ более частых причин смерти, в СШ А ежегодно регистрируется около 650000 случаев ТЭЛА. Среди лиц пожилого возраста ТЭЛА занимает 1-2-е место среди причин внезапной смерти. Предположительная частота ТЭЛА в Украине составляет око­ ло 50000, а летальных исходов более 10000 в год. Учитывая также высокую стоимость лечения больных, ТЭ ЛА можно счи­ тать значительной социально-экономической проблемой в Ук ­ раине, для разрешения которой требуется совершенствование подходов профилактики, своевременной диагностики и ее ле­ чения. Нами была поставлена задача проанализировать совре­ менные научные представления об этиопатогенетических ме­ ханизмах, факторах риска, клинико-инструментально-лабора­ торной диагностике, подходы к их профилактике и лечению с позиций доказательной медицины.

Проблема ТЭЛА является мультидисциплинарной, поэтому для ее решения требуются усилия специалистов различных от­ раслей медицины и здравоохранения (гемостазиологии, ангио­ логии, патофизиологии, патоморфологии, кардиологии, пуль­ монологии, клинической фармакологии, лучевой, лаборатор­ ной и функциональной диагностики, сосудистой хирургии, организации здравоохранения и многих других).

Современный уровень знаний позволяет рассматривать тром­ боз глубоких вен и ТЭЛА как единый и взаимосвязанный про­ цесс. Поэтому благоприятный исход ТЭЛА во многом связан с предупреждением персистирующего или рецидивирующего тромбообразования в глубоких венах нижних и верхних ко­ нечностей, таза, в правой половине сердца и максимального восстановления перфузии легких, а также предупреждения тромбообразования в малом круге кровообращения.

Анализ литературных данных показывает, что у большин­ ства больных с глубоким венозным тромбозом развитие ТЭЛА клинически не было распознано; среди нелеченных больных, переживших первый эпизод ТЭЛА, треть умирает от повтор­ ной ТЭЛА; смертность при ТЭЛА достигает 32%; у 70% умер­ ших больных диагноз ТЭЛА не был установлен. Это указывает

3

на особую актуальность поиска новых диагностических подхо­ дов. На сегодняшний день разработаны международные и на­ циональные алгоритмы диагностики ТЭЛА и тромбоза глубо­ ких вен. Во многом их практическая реализация определяется доступностью соответствующего оборудования для проведения лучевых, лабораторных и функционально-диагностических исследований. В последние годы в мировой практике для скри­ нинга больных с подозрением на тромбообразование все чаще определяется уровень d-димера, наметилась тенденция к мень­ шему использованию в качестве «золотого» стандарта рентгенконтрастной ангиопульмонологии и, наоборот, большей попу­ лярности компьютерно-томографической ангиопульмоно-гра- фии, а также определения концентрации в крови кардиоспецифических маркёров повреждения миокарда (тропонинов). В целом такой подход даёт возможность рано диагностировать внутрисосудистое тромбообразование (d-димер), независимо от локализации, определять массивность тромбоэмбола и уровень окклюзии (КТ-ангиопульмонография), а также риск сердечной недостаточности (сердечные тропонины). Ныне такой подход осуществим лишь на специализированном этапе оказания ме­ дицинской помощи (центры сосудистой хирургии). В повсед­ невной практике, особенно в условиях городских и сельских больниц, по-прежнему наибольшую ценность имеет клиничес­ кий подход, базирующийся на выявлении факторов риска ве­ нозного тромбоза и ТЭЛА в комплексе с поиском симптомов и признаков острой дыхательной и правосторонней сердечной не­ достаточности (включая кардиогенный шок). Наличие факто­ ров высокого риска ТЭЛА при отсутствии видимых признаков тромбоза глубоких вен не исключает ТЭЛА. С другой стороны, наличие тромбоза глубоких вен при отсутствии симптомов и признаков острой дыхательной и сердечной недостаточности то же не исключает ТЭЛА. Поэтому, проведение антикоагулянтной терапии в таких ситуациях вполне оправдано. При доступности эхокардиографии, особенно допплерэхокардиографии, можно определить наличие гемодинамической перегруз^ ки правого желудочка давлением и, иногда, транзитный тромб в полости правого предсердия или желудочка, либо в одной из главных легочных артерий. Даже при стабильности централь­ ной гемодинамики это указывает на т. н. субмаксимальную ТЭЛА, а в случае нестабильности гемодинамики — на массив­ ную ТЭЛА.

Отнесение конкретного случая ТЭЛА к массивной ставит перед врачом вопрос о принятии решения проведения тромболизиса либо эмболэктомии, либо катетерном разрушении тром­ боэмбола. На специализированном этапе оказания медицинс­

4

кой помощи вполне реально проведение не только системного, но и локального тромболизиса или эмболэктомии. На неспеци­ ализированном этапе медицинской помощи нет альтернативы системному тромболизису. В случае немассивной или субмассивной ТЭЛА в большинстве случаев выбор ограничивается антикоагулянтной терапией нефракционированным или (более эффективно) низкомолекулярными гепаринами. В последние годы рекомендуется использование пентасахарида. В каждом случае персистирующего тромбоза глубоких вен нижних ко­ нечностей и таза следует имплантировать кава-фильтр, хотя он и не избавляет больного от дальнейшего приёма варфарина. Длительность лечения варфарином определяется степенью рис­ ка рецидива ТЭЛА и наличием постэмболической легочной артериальной гипертензии.

Многие вопросы ТЭЛА ещё требуют решения. Один из них — развитие ТЭЛА у больных с предшествующей сердечной и ле­ гочной патологией. Дело в том, что соответствие между уров­ нем окклюзии легочной артерии, гемодинамической перегруз­ кой правого желудочка, респираторными проявлениями и не­ стабильностью системной гемодинамики наблюдается лишь у больных без предшествующих заболеваний сердца и/или лег­ ких. Наоборот, исходные заболевания сердца (ИБС, АГ, поро­ ки сердца, кардиомиопатии) и/или легких (ХОЗЛ, диффузный пневмосклероз, пневмокониозы и пр.) предрасполагают к тому, что даже малый тромбоэмбол может спровоцировать тяжёлую острую правостороннюю сердечную недостаточность, кардиогенный шок. Данная проблема требует дальнейшего поиска наиболее оптимальных решений.

Поставленные во введении вопросы изложены в соответству­ ющих главах монографии. В написании работы приняли учас­ тие ученые-клиницисты Днепропетровской государственной ме­ дицинской академии различных специальностей (терапевты, кардиологи, пульмонологи, хирурги, ангиохирурги, травмато- логи-ортопеды). Авторы выражают надежду, что освещенные проблемные вопросы и алгоритмы диагностики, лечения и про­ филактики ТЭЛА найдут широкий отклик врачей различных специальностей и послужат делу улучшения качества диагнос­ тики и лечения этого грозного осложнения тромбоза глубоких вен. Все замечания и пожелания авторы примут с большой благодарностью.

Заслуженный деятель науки и техники, академик АМ Н Украины, профессор Г. В. ДЗЯК.

5

ГЛ А В А I.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, классификация тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к час­ тым неотложным состояниям в клинической практике, кото­ рая сопровождается высокой смертностью, поэтому требует быстрой диагностики и соответствующего лечения. Последние два фактора приводят к значительному снижению смертности (Feied С. et al., 2002). К сожалению, чаще диагноз ТЭЛА не устанавливается потому, что видимая причина отсутствует, а симптоматика является неспецифической (Feied С. et al., 2002). Наиболее поучительные «уроки» о ТЭЛА получены в тщатель­ но проведенных секционных исследованиях. Оказалось, что око­ ло 60% больных, умерших в стационаре, имели ТЭЛА. Наибо­ лее часто наблюдалось сочетание глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА. У большинства больных с глубоким венозным тромбо­ зом развитие ТЭЛА .клинически не было распознано. Среди нелеченных больных, переживших первый эпизод ТЭЛА, 1/3 умирает от повторной ТЭЛА. Как правило, летальный исход при повторной ТЭЛА возникает независимо от ее массивности. У 70% умерших больных диагноз ТЭЛА не был установлен и им не проводились профилактические мероприятия. Даже при документированных в медицинских картах классических при­ знаках и симптомах диагноз ТЭЛА не выставлялся и лечение не проводилось. Смертность при ТЭЛА достигает 32% (Dalen J.E. et al., 1975).

Большой интерес представляют статистические данные о частоте ТЭЛА. Экспертами Европейского кардиологического общества (Torbicki A . et al., 2000), указывается, что ежегодно во Франции регистрируется более 100000 случаев ТЭЛА; среди госпитализированных больных в Англии и Уэльсе — 65000, а в Италии — 60000 случаев. Наблюдаемые различия между стра­ нами могут указывать не столько на разную частоту ТЭЛА, сколько на различия в частоте диагнозов ТЭЛА. Если разли­ чия в распространенности ТЭЛА между странами окажутся реальными, то это потребует изучения генетических вариаций, особенностей питания, физической активности и других фак­ торов. Однако, проспективные контролируемые исследования отсутствуют. В СШ А ТЭЛА является 3-й из наиболее частых причин смерти; ежегодно регистрируется около 650000 случа­ ев ТЭЛА. Среди лиц пожилого возраста ТЭЛА занимает 1-2-е

6

место среди причин внезапной смерти. Большинство инциден­ тов ТЭЛА случается у госпитализированных больных.

Следует подчеркнуть, что ТЭЛА не является самостоятель­ ным заболеванием. Прежде всего это осложнение венозного тромбоза. В нормальном состоянии микротромбы (тонкие агре­ гаты, состоящие из тромбоцитов, эритроцитов и фибрина) об­ разуются и лизируются постоянно в пределах венозной систе­ мы. Это динамическое равновесие обеспечивает локальный ге­ мостаз без дальнейшего неконтролируемого роста тромба. В па­ тологических условиях микротромбы могут «ускользать» от фибринолиза, что приводит к их росту и распространению. ТЭЛА возникает тогда, когда растущий тромб становится под­ вижным, рыхлым и занос его в артерии малого круга кровооб­ ращения вызывает их блокирование на соотвествующем уров­ не. Триггерами венозного тромбоза являются венозный стаз, гиперкоагуляция и воспаление сосу.дисіой..ст.ешшітриада Вирхова). Все известные клинические факторы риска венозного тромбоза и ТЭЛА могут быть отнесены к различным компонен­ там данной триады. У больных с крупными травмами, после гинекологических операций и с наличием венозных катетеров начало развития глубокого венозного тромбоза может наблю­ даться в любом месте. Спонтанный симптомный венозный тром­ боз на нижних конечностях почти всегда начинается в икро­ ножных венах. У 87% больных диагноз глубокого венозного тромбоза устанавливается уже тогда, когда тромб распростра­ нился выше подколенной ямки (Feied С. et al., 2002). Более 60% случаев ТЭЛА связаны с тромбозом подколенного сегмен­ та бедренной вены. В то же время, следует помнить, что ТЭЛА может возникнуть при глубоком венозном тромбозе в любой части тела. Фатальная ТЭЛА нередко возникает в результате тромбоза подмышечных или подключичных вен (которые от­ носятся к глубоким венам верхних конечностей) или вен таза. Фатальная ТЭЛА может быть связана с тромбозом катетеров, расположенных в центральных венах. Мнение о том, что глу­ бокий венозный тромбоз, локализующийся в икроножных ве­ нах, представляет малую угрозу для развития ТЭЛА явно оши­ бочное. Согласно секционным данным от 33% до 46% больных с массивной ТЭЛА при тщательном исследовании имели изо­ лированный тромбоз мелких икроножных вен. Чаще, хотя и не всегда, размеры тромбов данной локализации меньше по сравнению с более проксимальными венозными сегментами. Даже в очень узкой вене может образоваться длинный волок­ нистый тромб, который становится причиной гемодинамического колапса, а при перфузионном сканировании в 40% случа­ ев ТЭЛА с икроножных вен выявляются большие и массивные

7

дефекты перфузии. Мелкие тромбоэмболы с икроножных вен могут привести как к ТЭЛА, так и при дефекте межпредсердной перегородки (в частности при открытом овальном окне) к парадоксальной тромбоэмболии.

Rose P.R. et al. (2002) считают, что наличие тромбоэмбола в правой половине сердца, осложненного ТЭЛА, сопровожда­ ется более высоким уровнем летальности по сравнению только с ТЭЛА. Однако мало известно о том, как оптимально лечить больного в этой трудной клинической ситуации. Поводом для данного исследования послужил больной с тромбом в правом предсердии длиной 19 см, который явился источником двусто­ ронней ТЭЛА. Цель исследования заключалась в изучении эффективности антикоагулянтов, тромболитиков и хирургичес­ кой эмболэктомии у больных с наличием тромба в правой по­ ловине сердца. Авторы провели ретроспективный анализ дан­ ных англо-язычной литературы за период с 1966 по 2000 годы. В анализ включено 177 случаев тромбоза правой половины сер­ дца. В 98% случаев он осложнился ТЭЛА.. Средний возраст больных составил 59,8 ± 16,6 лет. Наиболее частыми симпто­ мами были одышка (54,2%), боль в груди (22,6%) и синкопе (17,5%). Антикоагулянты получали 35% больных, тромболитики — 19,8%, хирургическая эмболэктомия выполнена в 35,6% случаев. Специфическое лечение не проводилось у 9% больных. Средний уровень смертности составил 27,1%. Смерт­ ность при отсутствии специфической терапии равнялась 100%, при лечении антикоагулянтами — 28,6%, в случае эмболэкто­ мии — 23,8%. Применение тромболитиков сопровождалось наи­ более низкой летальностью — 11,3%. Эффективность терапии последними не зависела от возраста и пола.

Stein P.D. et al. (2002) изучали частоту инцидентов острой ТЭЛА в госпитале общего профиля. Имеющиеся в литературе данные указывают на частоту ТЭЛА в общих и университетс­ ких госпиталях в ранге от 0,27% до 0,4%. Диагноз ТЭЛА авто­ ры устанавливали на основании вентиляционно-перфузионно- го сканирования легких, ангиопульмонографии, УЗИ у боль­ ных с подозрением на ТЭЛА. Из 34587 больных ТЭЛА выявле­ на у 95 (0,27%), все больные были старше 20 лет. У мужчин частота ТЭЛА составила 0,26%, а у женщин — 0,2%. Афро­ американцы имели ТЭЛА в 0,23% случаев, а белые — 0,29%. Авторы сделали вывод, что частота ТЭЛА в общих муници­ пальных госпиталях сравнима с таковой в университетских госпиталях.

Arnold D.M. et al. (2001) изучали вопрос о недооценке воз­ можности профилактики венозных тромбоэмболий, разработан­ ных АССР (American College of Chest Physician). В исследова­

8

ние вошло 245 больных, из которых 44 (17,4%) потенциально подлежали профилактике венозных тромбоэмболий. Наиболее часто неадекватная профилактика обусловлена пренебрежени­ ем ею (47,7%), недостаточной длительностью превентивных мер (22,7% ) и некорректностью мер профилактики (20,5%). Среди таких больных наиболее часто встречались неортопедические операции, госпитализации по поводу пневмонии, инсульты с параличем нижних конечностей, резкое ограничение физичес­ кой активности, рак и ожирение. Авторы сделали вывод, что 1/6 части всех больных с ТЭЛА и 2/3 больных, потенциально подлежащих профилактике, предусмотренной руководством АССР, адекватных профилактических мероприятий не прово­ дят, а причина этого явления кроется в недооценке врачами их эффективности.

Ситуации, приводящие к развитию, глубокого

неневого Т1ИМ0Ш v гпг^итздзцрова^ны х

(по данным проспективных исследований в СШ А; цит. по Feied С. et al., 2002)

—. Больные, находящиеся на постельном режиме в тече­ ние 1 недели (10-13% );

Больные, госпитализированные в блоки интенсивной терапии (29-33% );

— Больные с легочными заболеваниями, находящиеся на постельном режиме 3 и более дня (20-26% );

—• Больные с острым инфарктом миокарда, госпитализи­ рованные в кардиореанимационный блок (27-33% );

Больные после аортокоронарного шунтирования (48%).

Не только приведенные выше группы больных имеют высо­ кий риск нераспознаного глубокого венозного тромбоза, а боль­ ше половины больных с его наличием также имеют ТЭЛА, не­ смотря на то, что большинство из них не имеют классических симптомов (Feied С. et al., 2002).

Смертность при Т Э Л А

(Feied С. et al., 2002 с изменениями)

— Массивная ТЭЛА является второй после ИБС причи­ ной внезапной естественной смерти в любом возрасте. Мно­ гие врачи недооценивают эту проблему, поскольку диагноз ТЭЛА, установленный на секции, не был поставлен при жизни в 80% случаев;

9

— Хотя ТЭЛА часто является фатальной, быстрая поста­ новка диагноза и своевременное лечение может значительно снизить смертность:

-около 10% больных с диагностированной острой ТЭЛА умирают в течение 1-го часа. Среди остальных больных у 1/3 устанавливается диагноз ТЭЛА и их лечат, а 2/3 — диагноз остается не установленным и их не лечат;

-среди больных, которым поставлен диагноз ТЭЛА и про­ водится лечение, умирает от массивной ТЭЛА или ее ослож­ нений только 1 из 12 (8% ). Смертность у больных с ^ д и а г­ ностированной и нелеченной ТЭЛА составляет 1/3. В СШ А

^ежегодно не диагностируется более, чем 400000 случаев ТЭЛА. Среди выживших с диагностированной и леченной ТЭЛА около 100000 умирает ежегодно.

— 70% больных, которые перенесли ост]рую ТЭЛА имеют высокий риск повторных эпизодов ТЭЛА, развитие хроничес­ кой легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Уровень госпитальной смертности при ТЭЛА за последние 3 десятилетия не изменился и составляет 12-15% (Stein P.D. et al., 1995). Учитывая увеличение продолжительности жизни больных с болезнями сердца, легких и при онкологических заболеваниях, можно ожидать учащения случаев ТЭЛА. В ис­ следовании ICOPER (Goldhaber S.Z. et al., 1999), в которое вошло 2454 больных с ТЭЛА, лечившихся в 52 госпиталях, кумуля­ тивная 3-месячная смертность достигла 17,5%. Согласно сек­ ционным данным смертность от потенциально превентируемой ТЭЛА колеблется от 27% до 68% (Tibbut D.A. et al., 1976). В отдаленном периоде после ТЭЛА возникает риск развития ле­ гочной гипертензии в результате повторных эмболий или от­ сутствия реперфузии легочных сосудов (Nicolaides A .N . et al., 1992).

На сегодняшний день не установлено существенных рассовых различий в частоте инцидентов ТЭЛА. Пол не является независимым фактором риска ТЭЛА, хотя чаще встречается у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. Несмотря на то, что частота инцидентов ТЭЛА увеличивается с возрастом, последний не является независимым фактором ее риска. Прежде всего возрастная связь объясняется «накопле­ нием» других факторов риска, особенно болезненных состоя­ ний и уменьшения физической активности. К сожалению, чаще встречаются ошибки в диагностике ТЭЛА в пожилом возрасте. Диагноз массивной ТЭЛА устанавливается в 30% случаев, но только в 10% у лиц старше 70 лет.

10