6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

ких месяцев. В первых исследованиях по этой проблеме полу­ чены обнадеживающие результаты. Сейчас проходит исследо­ вание с Фраксипарином M ALT. Недавно были опубликованы результаты одного из исследований в этой области: Von Tempelhoff GF et al. E ffect of L M W H ( Certoparin) versus U FH on cancer survival following breast and pelvic cancer surgery: A prospective randomized double-blind trial. In t J of Oncology 2000; 16; 815-824 (Влияние НМГ (Цертопарина) в сравнении с НФГ у онкобольных после оперативных вмешательств на молочной железе и органах таза - проспективное рандомизированное двой­ ное-слепое исследование).

Клиническая эффективность и безопасность НМГ при беременности

Клинические данные, касающиеся трансплацентарного пе­ реноса препаратов у человека, еще ограничены. Следователь­ но, назначение НМГ в период беременности нежелательно, за исключением тех случаев, когда успех его применения переве­ шивает возможный риск.

Висследовании Boda et al., 1998, была показана эффектив­ ность и безопасность применения фраксипарина у беременных женщин с тромбофилией. Режим дозирования по массе тела. У 92,3% беременных, которым проводилось лечение Фраксипа­ рином (на протяжении всей беременности), беременность за­ вершилась успешно. Такой результат у беременных с тромбофилий наблюдался в 72,7% случев назначения НФГ и только у 17,4% беременных без лечения антикоагулянтами. Следует отметить, что в течение длительного периода применения Фрак­ сипарина не развивался остеопороз.

Вобзоре Sanson et al., 1999, половину всех наблюдав­ шихся составили беременные пациентки, которым вводился Фраксипарин. Это позволило авторам сделать следующий вы­

вод: «Н М Г показали эффективность и безопасность при на­ значении в период беременности». В обзоре приводятся так­ же заключения Группы Европейских Экспертов, которые под­ черкнули безопасность НМ Г и рекомендовали их примене­ ние в дозе 50 анти-Ха МЕ/кг, эта доза должна быть увеличе­ на у пациентов высокого риска (тромбофилическая патоло­ гия и т. д.).

В период беременности антикоагулянтная терапия показа­ на для профилактики и лечения ТГВ, предупреждения и лече­ ния системных тромбоэмболических осложнений у пациенток с искусственными клапанами сердца, а также для профилак­ тики невынашивания беременности у женщин с тромбофилической патологией и выкидышами в анамнезе.

241

и/у — данные не установлены; УЗИ — ультразвуковое исследование; ТПФ — тест потребления фнбрнногева; Д * допплер; ПГ — плетизмография; + венография — ТГВ подтвержден с помощью венографни

х) — фатальные ТЭЛА; н/у — данные не установлены, по этому критерию приводятся доступные данные о количе­ стве имеющихся пациентов с бессимптомными ТГВ* данные за распределение рандомизированных пациеитов между группами отсутствуют: приведены только имеющиеся сведения о пациентах с асимптомными ТГВ

Обзор результатов исследований Фраксипарина

Европейское Исследование Фраксипарина (European Fraxiparine Study — EFS), 1989: 1/3 включенных больных имела злокачественные новообразования. Фраксипарин в дозе 0,3 мл был достоверно более эффективен, чем НФГ 5000 ME х 3 раза в сутки

Реггиоіі et al. (STEP, 1990): Фраксипарин в дозе 0,3 мл эффек­ тивно применялся для профилактики фатальных ТЭЛА

Bounameaux and Wicky 1993: У пациентов с 2-ми и более фак­ торами риска, подвергшихся массивным оперативным вмешатель­ ствам на органах брюшной полости, Фраксипарин в дозе 0,3 мл значительно превосходит по эффективности 2500 ME Дальтепари­ на и является столь же эффективным, как и Дальтепарин в дозе 5000 ME

Durey et al. 1994: У больных с гипсовой иммобилизацией по поводу серьезного повреждения связок Фраксипарин в дозе 0,3 мл не уступает в эффективности и безопасности НФГ

Azorin et al. 1997: Фраксипарин в дозе 0,3 мл является эффек­ тивным и безопасным средством профилактики у больных, пере­ несших оперативные вмешательства по поводу рака легких

Peetz et al. 2000: У пациентов с множественными травмами (операции на большеберцовой и малоберцовой костях, лодыжках, колене, не включая операций по поводу протезирования) 0,3 мл Фраксипарина является оптимальной дозой

Мета-аиализ Mismetti 2001: «оптимальная доза» НМГ у паци­ ентов высокого риска, рассчитанная с учетом эффективности пре­ парата (увеличивается с повышением дозы) и риска кровотечений (также увеличивается с повышением дозы), составляет 3400 ME. Это значение больше всего соответствует 0,3 мл Фраксипарина и в гораздо меньшей степени 0,4 мл препарата или 40 мг Эноксапари­ на либо 5000 ME Дальтепарина.

Низкомолекулярные гепарины в ортопедической хирургии

Максимальный риск определяет потребность в оптимизации профилактических мероприятий ТГВ и ТЭЛА являются наибо­ лее опасными осложнениями при операциях на тазобедренных суставах. В условиях отсутствия профилактики у 45-70% боль­ ных развиваются ТГВ, а фатальные ТЭЛА возникают приблизи­ тельно в 3% случаев (Управление внедрения результатов меди­ цинских исследований, Национальный институт здоровья, 1996). Изучены некоторые формы проведения профилактических ме­ роприятий. Достаточно высокую степени защиты от ТГВ при

244

этом обеспечивали НФГ и пероральные антикоагулянты (ПАК), режимы дозирования которых контролировались с помощью по­ казателей АЧТВ и МНО, соответственно. Однако их применение ограничивалось потребностью в постоянном лабораторном мониторировании. Введение НФГ в/в капельно (инфузомат) под контролем АЧТВ считается наиболее эффективным режимом гепаринотерапии. Применение фиксированных доз НФГ, самосто­ ятельно или в комбинации с другими антитромботическими препаратами, ассоциируется с серьезными геморрагическими осложнениями (Eriksson et al. 1991). НМГ представляют новое современное направление в этой области (2001). (Табл. 5.9).

При отсутствии профилактических мероприятий ТГВ в ор­ топедической хирургии осложнения развиваются в 40-80% случаев. Кроме того, эти оперативные вмешательства сопро­ вождаются высоким риском геморрагических осложнений. Результаты применения фиксированных доз Н ФГ не могут счи­ таться полностью удовлетворительными, что породило необхо­ димость в выборе специального вида профилактики в каждом отдельном случае.

В исследовании Vitoux была показана обратная зависимость между анти-Ха активностью и массой тела. Поэтому в ортопе­ дической хирургии должна проводится индивидуализированно для каждого пациента, исходя из большей эффективности назначения Н ФГ под контролем АЧТВ, нежели введения фик­

245

сированных его доз. Поскольку ортопедические операции со­ провождаются большим риском развития тромбоэмболических осложнений, Н ФГ и НМГ применяются в высоких дозах (таб­ лица 5.10).

Таким образом, в Европе пациент массой 90 кг, которому проводится лечение Фраксипарином, получает на 42,5%, 14% и 27% больше единиц анти-Ха активности, чем при введении Эноксапарина, Дальтепарина и Тинзапарина, соответственно. Тот же больной в СШ А будет получать более высокие дозы Эноксапарина (приблизительно равные Фраксипарину по со­ держанию анти-Ха активности). Кроме того, следует помнить, что Фраксипарин обладает практически 100% биодоступнос­ тью, чего не скажешь, к примеру, про Дальтепарин, биодос­ тупность которого намного ниже: подкожная инъекция 5700 анти-Ха ME Фраксипарина эквивалентна » 8780 анти-Ха ME Дальтепарина (Collignon et al. 1995).

Сравнительная характеристика тромбопрофилактических эффектов НМГ НФГ, декстраном 70, варфарином, плацебо и другими П АК у больных, подвергшихся ортопедическим опе­ рациям представлена в таблице 5.11.

У больных ортопедического профиля дозирование Фракси­ парина проводится согласно следующим критериям: 1) массы тела больного; 2) времени после хирургического вмешатель­ ства. Корреляционная зависимость между массой тела пациен­ та и анти-Ха активностью была заменена еще Vitoux et al.

246