6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

Схема 3.1 Схема тромбоцитарного гемостаза

риклеточного кальция сопровождается освобождением из фосфолипидных мембран жирных кислот, в том числе — предше­ ственницу простагландинов — арахидоновую кислоту. В пос­ ледующем превращение арахидоновой кислоты происходит по липооксигенозному и циклооксигенозным путям. Липооксигеназный путь приводит к образованию лейкотриенов (участву­ ющих в иммунном ответе) и ряда гидроперекисей. Циклогеназа тромбоцитов и эндотелиоцитов превращает арахидоновую кислоту в циклические эндоперекиси (PgG2 и PgH2), осуще­ ствляя циклооксигеназный путь, играющий центральную роль

всосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

Втромбоцитах под воздействием фермента тромбоксансинтетазы (соединение циклических эндоперекисей) образуется очень мощный агрегирующий и вазоконстриктивный агент

тромбоксан А2 (ТА2). Однако в тоже время арахидоновая кис­ лота воздействуя на эндотелий, стимулирует бинтез (при учас­ тии простациклин-синтетазы) — ингибитора агрегации и вазодилататор — простациклин (простагландин I2-PgI2). Тромбок­ сан А2 вызывает реакцию высвобождения тромбоцитов, в ре­ зультате чего на поверхность выталкиваются депонированные

в гранулах ионы кальция и АДФ, которые при взаимодействии

сгликопротеином Ilb/IIIa формируют рецепторы к фибриноге­ ну. Молекулы фибриногена создают стяжки между клетками, удерживают их в конгломерате и укрупняют за счет выброса новых порций АДФ из вовлекаемых в процесс интактных кро­ вяных пластинок.

АДФ играет ведущую роль в каскаде реакций агрегации тромбоцитов.

Все медиаторы агрегации способствуют высвобождению внут­ реннего АДФ при разрушении тромбоцитов, тем самым запус­ кая повторную волну агрегации (3.4).

Исследованиями доказано, что такой фактор как напряже­ ние сдвига, опосредует свое действие на тромбоцитарный ге­ мостаз именно через АДФ-зависимую агрегацию. В местах по­ вреждения эндотелий артерий в условиях локальных гемоди­ намических нарушений, с процессом адгезии локальные уров­ ни АДФ увеличиваются, тем самым АДФ-азная активность в сосудистой стейке снижается (рис. 3.4).

Важная роль в поддержании процесса тромбообразования принадлежит АДФ-рецепторам. При связывании АДФ-рецеп-

торов с АДФ увеличивается концентрация ионов кальция в цитоплазме клеток (как вследствие увеличенного поступления извне, так и благодаря высвобождению из внутриклеточных запасов), изменяется форма клеток без сопутствующей актива-

92

ции фосфолипазы и и образование инозитол-фосфата, что со­ провождается ингибированием аденилатциклазы. По сигналь­ ным характеристикам и на основании селективности рецепто­ ры тромбоцитов для АДФ относят к пуриновым типа 2Т. У этого типа естественным агонистом является именно молекула АДФ, а молекулы АТФ конкурентным антагонистом. Метаболитическая активация АДФ-рецепторов тромбоцитов осуществ­ ляется через сопряжение с мембранным G-протеином. Акти­ вация тромбоцитарного гликопротеинового комплекса Ilb/IIIa является конечным патофизиологическим эффектом стимуля­ ции тромбоцитов молекулами АДФ. Установлено, что при ак­ тивации на поверхности каждого тромбоцита появляется до 100 тысяч гликопротеиновых рецепторов (Depre C.,Wijns W . Rjjbert A., et al., 1997).

Высвобождение АДФ из различных депо и резкое повыше­ ние его концентрации в кровотоке стимулирует АДФ-рецепто- ры тромбоцитов. Данный эффект достигается при начальной активации тромбоцитов (коллаген, тромбин), когда АДФ секретируется из гранул в тромбоцитах. Вторым источником АДФ являются эритроциты, при разрушении которых в турбулен­ тных потоках крови в зонах сужения венечных артерий высво­ бождается АДФ.

АНТИКОАГУЛЯНТНЫ Е СВОЙСТВА СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ

Сосудистый эндотелий обладает не только антитромбоцитарными свойствами, но и выполняет определенные антикоагулянтные и фибринолитические функции. Антикоагулянтная функция сосудистого эндотелия связана с системой антитром­ бин III, гепарин и гликозаминогликанами, ингибитором внеш­ него пути и системой тромбомодулина, протеинами С и в .

Равновесие в системе свертывания крови поддерживают так называемые естественные антикоагулянты — антитромбин III, система протеина С (протеин S, тромбомодулин, ингибитор тканевого фактора), гепарин и ряд других веществ.

Основными задачами антикоагулянтной системы является предотвращение активации факторов свертывания и ограни­ чение тромбообразования в месте повреждения сосудистой стенки. Составными компонентами антикоагулянтной систе­ мы являются ингибиторы свертывания. Среди последних вы­ деляют первичные (синтезируемые и поступающие в кровь постоянно, независимо от состояния свертывания и фибринолиза и вторичные (образующиеся в результате свертывания и фибринолиза из ФС и др. протеинов).

94

Первичные антикоагулянты

По механизму действия первичные антикоагулянты разде­ ляются специфическим образом:

Серпины — ингибитор сериновой протеазы. Механизм ингибирующего серпинов состоит в блокировании субстратсвязывающего центра протеазы без последующего гидродиза ин­ гибитора.

Кунины ( белки гомологичные апротинину — ингибито­ ру панкреатического трипсина). Ингибиторы кунинового типа образуют прочный стехиометрический комплекс с актив­ ным центром протеаз с медленным гидролизом ингибитора и более быстрым гидролизом субстрата.

Альфа2-макроглобулин, или ингибитор — « мусорщик» — не создает комплексов с активными центрами сериновых про­ теаз.

Антитромбин I I I — это основной регулятор гемостатического механизма, ингибитор всех сериновых протеаз, вовле­ ченных в процесс свертывания крови. Антитромбин III был открыт в 1895 г., а в очищенном виде был выделен только в 1968 г. Антитромбин III — это гликопротеин с Mw 58.000. Это главный ингибитор тромбина и фактора X. Физиологическое значение антитромбина III подтверждает выраженная тенден­ ция к рецидивирующим тромбоэмболиям при врожденном де­ фиците ингибитора, встречающимся в популяции с частотой 1:5000. Выделены 3 типа врожденного дефицита ингибитора, при которых происходит снижение функциональной активно­ сти, снижение концентрации антитромбина III или снижение кофакторной активности гепарина.

Антитромбин III нейтрализует тромбин через образование стахиометрического комплекса. Эта реакция ускоряется гепа­ рином, который связывается с лизиновыми и аргининовыми остатками антитромбина III, образуя «кофактор гепарина», ко­ торый энзимингибиторные взаимодействия потенцирует и ка­ тализирует, создавая множественные циклы формирования комплексов с другими коагуляционными сериновыми протеазными факторами Ха, 1Ха (внутреннего механизма свертыва­ ния). Взаимодействие антитромбина III и гепарина допускает только небольшое образование тромбина для поддержания тром- бомодулин-протеин С механизма на определенном уровне. Ког­ да образование тромбина повышается, тромбоциты высвобож­ дают фактор 4, который связывается с гепарин сульфатом и подавляет активность антитромбина III. Антитромбин III яв­ ляется членом класса ингибиторов сериновых протеиназ, на­ званного «серины», который включает XI-антитрипсин, инги­

95

битор активатора плазминогена, ингибитор протеина С и ко­ фактора гепарина. Потенцирование антитромбина III гепари­ ном сопровождается достижением протеиназой реактивного центра, а также сближением ингибитора и протеиназы друг с другом. Одновременно тромбин связывается с соседними учас­ тками нефракционированного гепарина, эта реакция важна для инактивации тромбина.

Низкомолекулярные фракции гепарина менее эффективны в связывании тромбина и в основном взаимодействуют с анти­ тромбином III при инактивации фактора Ха.

Антитромбин III частично синтезируется эндотелиальными клетками и связыватся с гепариноподобными протеингликанами (ГП Г) на поверхности сосудистого эндотелия. Небольшая фракция плазменного антитромбина в норме связывается с со­ судистым эндотелием в местах, где он крайне необходим для защиты от образования тромба.

A T III — ингибирует тромбин и факторы Ха, IXa, Х1а и, возможно ХИа. На его долю приходится более 75% всей анти­ коагулянтной активности плазмы, причем он является основ­ ным кофактором гепарина. При уровне A T III ниже 30% име­ ется очень выраженная наклонность к тромбозам различной локализации (тромбоэмболиям).

Дефицит антитромбина III в крови может наблюдаться в связи со снижением его синтеза при циррозе печени, хрони­ ческом гепатите, отравлениях гепатотропными ядами, прийо­ ме контрацептивов. Возрастание утилизации антитромбина III может наблюдаться во время развития ДВС синдрома, сепси­ се, инфекционном эндокардите, инфаркте миокарда, сахарном диабете, в случаях метастазирования злокачественных опухо­ лей, тромбозе глубоких вен, массивной кровопотере, острой почечной и дыхательной недостаточности и других патологи­ ческих состояниях. Возрастание потерь антитромбина III встре­ чается при нефротическом синдроме, проведении плазмафереза, экссудативной энтеропатии.

Для определения антитромбина III в плазме крови суще­ ствуют много разных методов, преимущественно основанных на применении хромогенных субстратов. НПО «РЕ Н АМ » пред­ ставляет 2 метода определения активности антитромбина III: коагулометрический метод Абильдгаард и метод с хромоген­ ным субстратом.

Ґецарин-кофактор II — гомологичный по структуре с анти­ тромбином III, дефицит последнего может привести к тромбо­ генным состояниям. Основное действие кофактора II направ­ лено против тромбина и он относительно не активен в отно­

96

шении фактора Ха. Антитромбиновое действие A T III заметно усиливается гепарином.

Ингибитор внешнего пути или липопротеин — связанный ингибитор свертывания, ранее описывался как остродействую­ щий анти-Ха фактор. В настоящее время ингибитор внешнего путй рассматривается как возможный важный эндотелиаль­ ный механизм регуляции гемостаза и тромбоза. Липопротеинсвязанный ингибитор, синтезируется в печени и эндотелиаль­ ных клетках. Он ингибирует внешний путь свертывания, обра­ зуя четырехкомпонентный комплекс с факторами Vila, Ха и тканевыми фактором. Исследованиями последних лет установ­ лено, что ингибитор внешнего пути является ингибитором Kuntz-типа и гомологичен с трасилолом. Он не является остро­ фазовым реагентом, но в достаточном количестве выделяется под действием гепарина. При внутрисосудистом свертывании получены различные колебания его по отношению к норме, однако при тромболитических нарушениях изменения липоп­ ротеин — связанного ингибитора не уточнены.

На мембранах эндотелиальных клеток располагается гли­ копротеид, называемый тромбомодулином, который может свя­ зывать тромбин, образующийся на внутренней поверхности сосудистой стенки. Комплекс тромбомодулин-тромбин стиму­ лирует активацию протеина С, являющегося сильным антико­ агулянтом. Протеин С является витамин К-зависимым гликоп­ ротеином, который циркулирует в норме в виде неактивного зимогена. Протеин С ингибирует активируемый тромбином фактор V. Вместе со своим кофактором — протеином S-акти­ вированный протеин С ускоряет расщепление до неактивных пептидов трех белков — активных форм факторов V (Va) и V III (V illa ) свертывающей системы крови и ингибитора тканевого активатора плазминогена.

Тромбомодулин выполняет две антикоагулянтные функции in vivo: может ингибировать прокоагулянтную функцию тром­ бина и непосредственно запускает активацию протеина С. Тромбомодулин защищает дйстальный отдел микрососудистого русла от повреждения путем связывания и блокирова­ ния прокоагулянтной активности тромбина. Поскольку тром­ бомодулин не секретируется эндотелиальными клетками и в физиологических условиях считают, что увеличение его уровня в кровотоке отражает повреждение клетками эндотелия. Уве­ личение уровня растворимого тромбомодулина в сыворотке крови обнаружено при ДВС-синдроме, респираторном дист­ ресс-синдроме, тромбоэмболии легких, атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Кроме того, увеличение кон­

97

центрации растворимого тромбомодулина ассоциируется с антифосфолипидным синдромом. Роль тромбомодулина в пато­ логических состояниях в настоящее время не известна, но нарушение этих эндотелий-зависимых защитных механизмов может быть ответственно за развитие артериальных и веноз­ ных тромботических заболеваний, особенно в микроциркуляторном русле.

Циркулирующий в плазме крови витамин К-зависимый бе­ лок С (гликопротеид) — активизируется на поверхности эн­ дотелиальных клеток тромбин-тромбомодудиновым комплек­ сом. В присутствии кофактора, белка S и мембранных фос­ фолипидов активированный белок С ингибирует факторы V, V II и их активированные формы. В отличие от белка С син­ тезируемого в печени, синтез белка S осуществляется пре­ имущественно эндотелиальными клетками, из которых он выс­ вобождается в плазму крови. На поверхности эндотелия при­ сутствуют рецепторы для этого белка. Дефицит белков С и S приводит к тромбогенным ситуациям. Врожденная их недо­ статочность, которая как правило, наследуется по гетерози­ готному типу, проявляется повторными тромбозами поверх­ ностных и глубоких вен нижних конечностей. Протеин S не­ обходим протеину С для активации фактора Va. Только сво­ бодный протеин S взаимодействует с протеином С в антикоагулянтных реакциях. Имеются данные, что протеин С и про­ теин S участвуют в активации плазминогена. Они могут сни­ жать активность ингибитора активатора плазминогена, кото­ рый синтезируется эндотелиоцитами.. Тромбин, попадающий в кровоток, наиболее вероятно связывается с тромбомодулином в микрососудах, где имеется относительно большая эндо­ телиальная поверхность. Здесь он может выступать в виде «уборщ ика» небольших количеств тромбоцитарносвязанных прокоагулянтов.

Противосвертывающая система протеина С (протеин С, про­ теин S, тромбин, тромбомодулин, ингибиторы) осуществляет важную функцию регуляции свертывающей активности плаз­ мы крови. Действие системы направлено преимущественно на ингибирование фактора V и фактора VIII, что приводит к су­ щественному удлинению времени свертывания. В организме активация системы протеина С осуществляется тромбином, в условиях in vitro этот процесс происходит медленно, и для его усиления в тест-систему вносят специфический активатор. В присутствии активатора (яд змеи щитомордника), время свер­ тывания в нормальной плазме увеличивается, сй&ше 100 се­ кунд в тесте АЧТВ (при норме 130-40 сек). ^

98

Протеин С — это зимоген витамина К-зависимой протеиназы MW-62000, активируется тромбином, реакция активации происходит на поверхности эндотелия, в ней принимает учас­ тие тромбомодулин. Ингибирование факторов V и V III зави­ сит от комплексирования с протеином S.

Основу фибринолиза составляет превращение неактивного плазминогена плазмы крови в активный фермент плазмин, который расщепляет фибрин (и фибриноген) на фрагменты, называемые продуктами деградации фибрина (ПДФ). В регу­ ляции процесса фибринолиза принимают участие активаторы фибриногена, ингибиторы активаторов фибриногена, ингиби­ торы плазмина.

Э Н Д О ТЕЛИ АЛЬН АЯ Ф И БРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате сверты­ вания крови, в дальнейшем, после исчезновения риска крово­ течения, подвергается лизису под влиянием ферментов фибринолитической системы крови. Фибринолитическая система включает 4 главных компонента: плазмин, его неактивный предшественник плазминоген, активатор плазминогена и ин­ гибиторы.

Основу фибринолиза составляет превращение неактивного плазминогена плазмы крови в активный фермент плазмин, который расщепляет фибрин (и фибриноген) на фрагменты, называемые продуктами деградации фибрина (ПДФ). В регу­ ляции процесса фибринолиза принимают активное участие активаторы фибриногена, ингибиторы активаторов фибриноге­ на, ингибиторы плазмина.

Фибринолиз может быть двух видов: первичный и вторич­ ный. Первичный фибринолиз вызывается гиперплазминемией, наблюдающейся при поступлении в кровь больших коли­ честв активаторов плазминогена. Вторичный фибринолиз раз­ вивается в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, про­ исходящее при поступлении в кровоток значительных коли­ честв тромбопластических веществ и образовании тромбина (схема 3.2, 3.3).

ПЛАЗМ ИНОГЕН — белок, широко распространенный в организме, максимальное его количество (0,2 мг/мл) находит­ ся в плазме крови в виде нескольких изоформ, различающих­ ся составом и молекулярной массой (83000-93000). Концент­ рация плазминогена в крови может снижаться при заболева­ ниях почек, циррозе печени, фибринолитических кровотече­ ниях и повышаться при злокачественных заболеваниях, ту­

99

беркулезе и облучении рентгеновскими лучами. Молекула плаз­ миногена представляет собой одну полипептидную цепь. При активации в плазмин от молекулы плазминогена отщепляется два пептида и образуется молекула плазмина с молекулярной массой 76500-85000, состоящая из двух полипептидных це­ пей.

Плазминоген может активироваться до плазмина различ­ ными путями, наиболее важным из которых является акти­ вация природным тканевым активатором, который синтези­ руется и высвобождается эндотелиальными клетками. Акти­ вировать плазминоген могут также такие внешние активато­ ры, как стрептокиназа из гемолитического стрептококка и урокиназа, природный активатор из почек. Плазмин, активный фермент, принимающий участие, как в первичном, так и во вторичном фибринолизе.

вать обратимые комплексы с плазмином.

Потребление плазминогена наблюдается как при первич­ ном, так и при вторичном фибринолизе. Вторичный фибринолиз, связанный с ДВС, является наиболее важной причиной потребления плазминогена. С другой стороны первичный фибринолиз, включающий только фибринолитический механизм, также вызывает быстрое потребление циркулирующего фер­ мента.

Исследование плазминогена проводится при лечении боль­ ных с ДВС-синдромом, при диагностике тромбофилий, для кон­ троля за лечением тромболитиками (при тромбозах, тромбо­ эмболиях, инфарктах).

Для определения активности плазминогена можно исполь­ зовать метод с хромогенным субстратом. Определение фибринолитической активности крови и содержание отдельных ее компонентов имеет диагностическое и прогностическое значе­ ние при многих заболеваниях: циррозе печени, гепатите, лей­ козе, серповидноклеточной анемии, тиреотоксическом зобе, при локальном фибринолизе, при заболевании язвой желудка и 12перстной кишки, при внутримозговых и субарахноидальных геморрагий.

100