- •ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) —
- •Патогенез
- •Классификация[
- •Частота локализации тромбоэмболов в системе
- •Клиника
- •Часто ТЭЛА протекает бессимптомно. Но и возникающие
- •Диагностика
- •Лабораторные методы диагностики
- •Рентгенография органов грудной
- •Эхокардиография
- •Спиральная компьютерная томография
- •Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней
- •Вентиляционно-перфузионная
- •Ангиография сосудов лёгких
- •ТЭЛА правое легкое, инфаркт средней доли
- •Лечение
- •Реперфузионная терапия
- •Хирургические методы
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) — |
ЗАКУПОРКА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ИЛИ ЕЁ ВЕТВЕЙ ТРОМБАМИ, |
КОТОРЫЕ ОБРАЗУЮТСЯ ЧАЩЕ В КРУПНЫХ ВЕНАХ НИЖНИХ |
КОНЕЧНОСТЕЙ ИЛИ ТАЗА (ЭМБОЛИЯ) . В ЗАРУБЕЖНОЙ |
ЛИТЕРАТУРЕ РАСПРОСТРАНЕНО БОЛЕЕ ШИРОКОЕ |
ПОНЯТИЕ ЛЁГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ , КОТОРОЕ ТАКЖЕ ВКЛЮЧАЕТ В |
СЕБЯ РЕДКИЕ ВОЗДУШНЫЕ, ЖИРОВЫЕ ЭМБОЛИИ, ЭМБОЛИИ |
АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ, ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ, |
ОПУХОЛЕВЫМИ КЛЕТКАМИ . |
|
Причины и факторы риска |
|
В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора |
(триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, |
|
гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. |
|
Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне |
|
(опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен |
|
после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию |
|
мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, |
|
диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что |
|
замедляет кровоток. |
|
При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад |
|
реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при |
|
установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, |
|
операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При |
|
системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к |
|
эндотелию повреждают его. |
|
Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей ( |
|
тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые |
|
отделы сердца. У беременных женщин, а так же у женщин длительное время принимавшие |
Патогенез |
Эмболизацию вызывают свободно |
расположенные в просвете вены тромбы, |
прикреплённые к её стенке лишь в зоне его |
основания (флотирующие тромбы). |
Оторвавшийся тромб с током крови через правые |
отделы сердца попадает в лёгочную артерию, |
облитерируя её просвет. Последствия этого |
зависят от размеров, количества эмболов, |
реакции лёгких и активности тромболитической |
системы организма. |
Тромбоэмбол |
При эмболах небольших размеров симптомы |
отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают |
перфузию сегментов или даже целых долей |
лёгкого, что приводит к нарушению газообмена |
и развитию гипоксии. В ответ на это |
рефлекторно сужается просвет сосудов малого |
круга кровообращения, повышается давление в |
лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на |
правый желудочек из-за высокого лёгочного |
сосудистого сопротивления, вызванного |
обструкцией и вазоконстрикцией. При |
тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии |
не сопровождается расстройствами |
гемодинамики и в 10% случаев развивается |
инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная |
пневмония. |
Классификация[ |
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: |
массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого |
русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных |
лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком |
и/или системной гипотензией; |
субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого |
русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих |
сегментарных лёгочных артерий) и проявляется |
симптомами правожелудочковой недостаточности; |
немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого |
русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных |
артерий), проявления отсутствуют либо минимальны |
(инфаркт лёгкого). |
Частота локализации тромбоэмболов в системе |
легочной артерии. |
Клиника |
Кардиальный синдром: |
— острая недостаточность кровообращения; |
— обструктивный шок (20–58 %); |
— синдром острого легочного сердца; |
— подобная стенокардии боль; |
— тахикардия. |
Легочно-плевральный синдром: |
— одышка; |
— кашель; |
— кровохарканье; |
— гипертермия. |
Церебральный синдром: |
— потеря сознания; |
— судороги. |
Почечный синдром: |
— олигоанурия. |
Абдоминальный синдром: |
— боль в правом подреберье. |
Часто ТЭЛА протекает бессимптомно. Но и возникающие |
клинические проявления неспецифичны, что затрудняет диагностику. |
Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой |
недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии |
(снижениеартериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на |
≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом |
). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной |
ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге |
кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают |
признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения |
миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной |
артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через |
несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется |
болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), |
лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется |
рентгенологически (типичные треугольные тени). |
При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона |
над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический |
шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что |
считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта |
лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум |
трения плевры. |
Диагностика |
Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА не |
специфичны, а диагностические тесты несовершенны. |
Стандартные методы обследования (обычные |
лабораторные тесты,электрокардиография (ЭКГ), |
рентгенография органов грудной клетки) полезны только |
для исключения другой патологии (например, пневмонии |
, пневмоторакса, переломов рёбер,инфаркта миокарда, |
отёка лёгких). К чувствительным и специфичным |
методам диагностики ТЭЛА относят определение |
d-димера, эхокардиография, компьютерная томография |
(КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, |
ангиография сосудов лёгких, а также методы |
диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей |
(ультрасонография, КТ-венография).[9] |