На кончике и других участках пальца дефект кожи может быть заполнен лоскутом по Wolfe— Krause, что обычно обеспечивает достаточно хорошее замещение (рис. 9-16). Нитки удаляются через 10—14 дней после операции.

Эта пластика свободным кожным лоскутом по Wolfe—Krause дает хорошие результаты не только на пальцах, ной на других частях кисти.

Рана кисти, за исключением совсем небольших кожных ран, должна быть иммобилизована после каждого иссечения и наложения швов. После заживления раны, если это касается только повреждений кожи (через неделю), иммобилизация устраняется. Обычный кожный шов удаляется на 8—12 день. При необходимости (например, под гипсом) швы могут оставаться 3—4 недели.

Повреждения нервов

При пересечении нерва его двигательная и чувствительная функция не восстанавливается. Таким образом, полное пересечение нерва является показанием к восстановительной операции.

Восстановление проводимости нервов является неотложным. Эта операция должна производиться в сочетании с закрытием раны здоровой кожей. Шов нерва производится до или одновременно с восстановлением других поврежденных тканей (кости, суставы, связки, мышцы). Нервы, которые могут быть сшиты при повреждении кисти, и границы шва показаны на рис. 9-17.

Диагноз повреждения нервов должен быть поставлен перед проведением обезболивания и вмешательства, так как поиски поврежденных нервов в ране во время операции могут, привести к большим ошибкам. На поврежденной кисти иголкой, ватным шариком, или пощипывая пинцетом, определяют зоны чувствительности. Двигательную функцию проверяют, противопоставляя первый палец (срединный нерв), разведением и сведением пальцев, приведением большого пальца (локтевой нерв) (см. рис. 9-1). Оба эти исследования чувствительности и двигательной функции достаточны для определения повреждения нервов.

При прогнозировании, оценке результатов восстановительной операции и определении степени инвалидности значительно труднее судить о возможной степени регенерации. Для таких исследований необходимо гораздо больше времени. Кроме этого, необходим достаточный опыт, определенные знания и специальные тесты.

Основными из этих тестов являются дискриминация, определяемая из двух точек по Weber, jsct подсчета по Moberg и нингидриновая проба (см. стр. 1026). Техническое проведение этих проб не представляет особых трудностей, однако их точная и достоверная расшифровка является сложной задачей.

Когда накладывать шов нерва: при повреждении (первичный шов) или в более поздний период (вторичный шов)?

Рис. 9-17. Границы наложения швов на нервы. Цифрами 1 —10 обозначены чувствительные ветви (сплошные линии), две двигательные (моторные — М) ветви (заштрихованные линии). Линиями отмечены границы шва нерва, обусловленные техническими возможностями.Толщина линий соответствует толщине нервов на различных участках

кисти

При свежих резаных или хорошо иссеченных размозженных ранах шов нерва может быть первичным при условии, что хирург умеет накладывать такой шов, при наличии ассистента, инструментов, операционной лупы и тонкого шовного материала.

При обширных разрушениях и сильном загрязнении повреждения следует лишь хирургически обработать рану, иссекая поврежденные ткани, и ограничиться адаптацией разорванного нерва тонкими швами. Окончательное наложение шва нерва должно быть отложено до заживления раны (на 4—8 недель).

Изменения в технике наложения шва нервов

В технике наложения шва нервов в течение десятилетий не происходило каких-либо существенных изменений. Оболочки нервов, эпиневрий сшивались как можно более тонкими швами. Однако в последние годы появились новые возможности усовершенствования этого шва. Микрохирургическая техника, операционный микроскоп, микроинструменты и тонкие атравматич-ные иглы позволили осуществлять шов отдельных