процесса. Распространение гнойного процесса может быть прекращено только своевременным и достаточно широким вскрытием.

Вскрытие панариция является неотложной задачей. Но эта операция должна быть произведена достаточно квалифицированно, поэтому лучше подождать 1—2 часа, чем оперировать затем в несоответствующих условиях. Перед операцией необходимо точно локализовать центр воспаленного участка, где будет произведен разрез. Инструментом с тупыми концами (пинцет) или зондом, касаясь болезненной поверхности, находят наиболее чувствительную точку.

Совершенно неправильной и вредной является тактика выжидания «созревания» панариция с применением компрессов, так как вскрытие нужно производить рано, уже в стадии развития некроза. В сомнительных случаях лучше оперировать слишком рано или необоснованно, ибо в таких случаях разрез хорошо заживает, чем опоздать с оперативным вмешательством и получить тяжелые осложнения. Каждый гнойный процесс кисти может быть радикально оперирован только при наложении жгута. Правильным вмешательством является не рассечение, а иссечение, так как нужно не только эвакуировать гной, но и по возможности полностью удалить некротизированные ткани.

Производя разрез в области нагноения, следует взять содержимое на бактериологическое исследование и определить резистентность к антибиотикам. У большинства больных при бактериологическом исследовании выявляют стафилококк, так что можно сразу же вводить полусинтетический пенициллин или местНо применять антибиотики широкого спектра действия.

Первичные флегмоны кисти и лимфангиты встречаются редко (ок. 10%).Такие воспаления возникают при особо вирулентной, обычно смешанной инфекций и встречается обычно среди медицинского персонала. В таких случаях разрезу в самом начале .возникновения воспаления предшествует целенаправленное применение антибиотиков широкого спектра действия. Вскрытие следует производить при развитии нагноения.

Вскрытие гнойного очага

Для вскрытия гнойного очага необходимо соблюдать следующие три условия: наркоз или анестезия нервного сплетения, наложение пневматического жгута и достаточно квалифицированная ассистеНция.

Разрез должен производиться через середину гнойного очага, следует стараться соблюдать правила проведения разрезов. Для отведения гноя должен быть создан наиболее короткий и достаточно широкий путь. Необходим широкий доступ, так как при нем можно хорошо удалить некротизированные ткани на всём протяжении воспаленного участка при Достаточно щадящем отношении

Лечение различных гнойных инфекций кисти

Фурункул

Развитие фурункула пальца или тыла кисти обычно начинается в волосяной луковице. Своевременное вскрытие гнойника предупреждает его распространение.

Подпогтевок. паиарицн^ (гнойник ногтевого ложа, паронихий)

Своевременным вскрытием гнойника можно достичь быстрого заживления. В дистальной части ногтевого ложа гнойник вскрывают клиновидным иссечением ногтя. В. проксимальной части гнойник опорожняется резекцией проксимальной трети ногтя (его лунки) и иссечением края кожи. В тех случаях, когда гнойник локализуется под кожным валиком с внутренней или наружной стороны ногтя (внутренний или наружный паронихий), то разрез проводят параллельно ногтю.. через центр гнойника, вертикально кожному краю и иссекают 1— 2мм кожного края. Если прокси-мальная часть ногтя приподнята воспалительным процессом и можно туда пройти тонким элеватором, то эту приподнятую часть ногтя удаляют (рис. 9-46). Тем самым предупреждают слишком раннее разрастание кожного края и затруднение оттока. При вскрытии паронихия в целях предупреждения рецидива также рекомендуется удалить край ногтя. Ноготь непораженной части пальца не удаляют, так как Он защищает ногтевое ложе.

Если воспалительный процесс распространяется под ноготь, т.о последний следует удалить. В прежнее время при удалении ногтя рекомендовалось вначале рассечь его посередине. Без сомнения экстракция ногтя при таком разрезе проще, однако ножницами повреждается ногтевое ложе, что оставляет некрасивую деформацию или продольный рубец после образования нового ногтя. Поэтому рекомендуется анатомическим пинцетом

Рис. 9-46. Гнойники в области ногтевого ложа и их вскрытие. а) Клиновидное .иссечение' дистальной части ногтя, б) иссечение участка кожи в проксимальной части ногтя, резекция края кожи над основанием ногтя при распространении гнойника в подногтевое ложе, в) распространенное нагноение под ногтем, удаление ногтя анатомическим

пиицетом

Рис. 9-47. Внутрикожное нагноение с абсцедированием вглубь в форме песочных часов

Рис. 9-48. Подкожный абсцесс на кончике пальца, а) Разрез в форме хоккейной клюшки, окаймляющий разрез не производится, б)чв) При нагноении посередине через это место производят разрез по диагонали и иссекают края кожи. г) В других местах пальца производят срединный

косой или боковой разрез

тканей небольшое углубление, из которого черей отверстие выделяется капелька гноя. Таким образом, здесь уже развился подкожный гнойный процесс, в связи с чем необходимо широкое вскрытие гнойника, чтобы не было дальнейшего его проникновения вглубь. На тонкой коже у детей это изменение обычно появляется в форме буллы. Достаточно ее удаления, глубокого вскрытия не требуется.

Подкожное нагноение (panaritium subcutaneum). Это изменение появляется в результате небольших, часто незаметных повреждений' кончика пальца. Если такое вскрытие будет произведено слишком поздно, то воспалительный процесс быстро распространится на костную ткань, сустав и сухожильное влагалище. Если возникают сомнения, то лучше быть излишне радикальным, чем опоздать с широким вмешательством.

Если гнойник располагается в области кончика пальца, его вскрывают разрезом в форме хоккейной клюшки. Если же гнойник расположен в центре ладонной поверхности концевой фаланги, его вскрывают диагональным разрезом (рис-9-48). Из раны не всегда выделается гной, иногда это бывает мутный эксудат. Некротизированные участки ткани удаляются, в глубину раны заводится полоска резиновой перчатки для дренирования. Кисть и предплечье иммобилизуют шиной.

Костный панариций (остеомиелит)

Костный панариций чаще всего развивается из подкожного гнойника, который располагается в области концевой фаланги. В других случаях этот процесс может развиться и после открытых переломов костей кисти и операций. В ранний период на рентгенографическом снимке можно не обнаружить каких-либо изменений, которые указывали бы на процесс в кисти. В более поздний период такие признаки появляются, что имеет значение для выбора места вскрытия гнойника. Если же имеется свищ, то этим определяется место, где предстоит произвести разрез. Оперируя под жгутом, нетрудно в обескровленной ране отличить измененный участок кости от здорового. Таким образом, удаление костного секвестра не представляет особых трудностей. В конце операции в рану заводят полоску резиновой перчатки, а палец иммобилизуют на шине. Инфицированный псевдоартроз пальца еще не означает небоходимости ампутации. Через 1/2—1 год после завершения воспалительного процесса при псевдоартрозе можно произвести спонгиозную пластику (пластика ложного сустава). Если остеомиелитический процесс распространяется на всю костную часть фаланги пальца, то эта фаланга ампутируется. В тех случаях, когда нагноительный процесс существует длительное время, больной пожилого возраста и имеются другие заболевания (например, сахарный диабет), чтобы сохранить функцию соседних пальцев, надо ампутировать как можно раньше.

Рже. в-49. При повреждениях в области суставов (а), как бы малы они ни были, вскрытие, прополаскивание (б) и дренирование (в)

выгодном функциональном положении. При достаточно длительной иммобилизации спонтанно развивается анкилоз сустава. Когда же образуется фиброзная ткань и развивается ограниченное, но очень болезненное движение в суставе, приходится в последующем производить оперативное анкилозирование.

Пластическое замещение разрушенного сустава протезом может предприниматься только спустя длительное время (не менее одного года), если на протяжение этого времени не возникло воспаления. Условием для реконструктивной операции на суставе является полное сохранение кожи и возможностей для совершения движений (сохранность сухожилий и мышц). В последние годы мы получили хороший опыт применения силастико-вых протезов (Swanson), в особенности оперируя средние (III, IV) пальцы. Риск этих операций невелик, так как при неудаче в возникший дефект ткани заводится аутоспонгиозная соединяющая пластинка. Возникновение анкилоза после такои операции приносит меньше разочарований, чем при аналогичных вмешательствах на больших суставах (например, тазобедренном).

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)

Следует подчеркнуть, что для лечения этого заболевания необходимы четкие знания анатомии кисти. Судьба кисти (выздоровление или инвалидность) решается своевременным и достаточно квалифицированным хирургическим вмешательством. Еще Bunnell писал, что в половине случаев, когда речь идет о сухожильном панариции, сухожилие некротизируется и отторгается. Однако при своевременном и правильном вмешательстве можно в большинстве случаев получить полное излечение.

Разрезы с двух сторон от сухожилия noKlapp в настоящее время устарели. Вместо этого теперь одним боковым разрезом вскрывают гнойник, воспаленное влагалише сухожилия. Если при этом разрезе из влагалища сухожилия выделяется мутная жидкость, то на проксимальной части ладонной поверхности проводят второй боковой разрез по складке ладонной части кисти (на 11—IV пальцах) и промывают инфицированное влагалище сухожилия через введенный тонкий дренаж (рис. 9-50). Если гнойник расположен в пределах средней фаланги, то боковой разрез производят на дистальном конце сухожильного влагалища, и через этот разрез промывают рану, чтобы предотвратить развитие инфекции в слепом кармане. Если своевременно, в ранний период (на 2—3 день) влагалище сухожилия вскрывается и промывается, то наступает выздоровление с полным сохранением функции, даже при V-образных флегмонах сухожилий кисти. Если же эта операция производится слишком поздно, то нарушается скользящая поверхность сухожилия; сосуды, питающие сухожилие- громбируются, наступает его

Рис. 9-50. Типичные разрезы и промывание сухожильного влагалища при его нагноении

некроз. В этом случае в отдаленный период предстоит реконструкция, прогноз которой не всегда благоприятен.

Если при вскрытии панариция трудно решить, инфицировано ли сухожилие, то после обработки и стерильного обкладывания чистыми инструментами вскрывают сухожильное влагалище. Если в нем не обнаруживается нагноение, то накладываются швы. Такой диагностический оперативный прием лучше, чем слишком позднее вмешательство.

При слишком позднем вскрытии сухожильного влагалища наряду с его промыванием следует также удалить некротизированные и потерявшие свою эластичность части сухожилия или даже все сухожилие. В благоприятных случаях вокруг гнойника развивается только частичный некроз сухожилия и после удаления его измененной части (скажем, половины сухожилия) можно еще ожидать сохранения хорошей, функции.

При тяжелых или запущенных гнойных процессах необходимо широкое вскрытие с удалением всех измененных тканей. Если есть возможность, то оставляют участки сухожильного влагалища и поверхности сустава, что может существенно помочь при поздней сухожильной пластике. Рана после введения дренажа для отсасывания закрывается редкими швами. Если не удается полностью удалить некротизированные ткани, то в течение нескольких дней производят постоянное промывание через дренаж.

Флегмона, эмпиема

Тяжелые распространенные нагноения ладонной поверхности кисти, межпальцевые флегмоны, флегмоны 1 пальца, предплечья, а также эмпиема лучезапястного сустава встречаются теперь редко. Однако течение таких гнойных процессов и их результаты являются и в настоящее время малоутешительными. Разрезы, производимые для вскрытия флегмоны ладонной поверхно-

Рис. 9-51. Разрезы при гнойном тендовапшнтс третьего пальца и при V-образной флегмоне

ста кисти и V-образной флегмоны, показаны на рис. 9-51. Операцию производят под наркозом и с наложением жгута, что наиболее надежно обеспечивает удаление некротизированных тканей. Обеспечивается промывание сухожильного влагалища, кисть иммобилизуется. Больной находится в лечебном учреждении столько, времени, сколько требуется для нормализации общих и местных изменений.

Редкие заболевания кисти

Стенозирующий тендовагинит (De Quervain)

Швейцарец De Quervain в 1895 году первым описал симптомы клинической картины стенозирую-щего тендовагиНита и предложил методы хирургического лечения, которые до сегодняшнего дня существенно не изменились.

Этиология заболевания до настоящего времени полностью не известна. Клинически заболевание характеризуется выраженной болью при надавливании по 'ходу сухожилия над шиловидным отростком лучевой кости и, кроме этого, невозможностью захватывать и удерживать первым пальцем. Таким образом, практически нарушается функциональная способность кисти.

Патологическими изменениями при этом заболевании является фиброзно-рубцовое воспаление неизвестной этиологии, возникающее в общем влагалище сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя первого пальца.

В ранней стадии заболевания можно ожидать улучшения при иммобилизации на протяжении 2—3 недель. В застарелых случаях показана операция, которая не представляет особых трудностей. Производят продольный разрез длиною около 4 сл{ в проксимальном и дистальном направлениях от шиловидного отростка лучевой кости. Влагалище сухожилия длинной отводящей мыш-

рпе. 9-52. Хирургическое вмешательство при щелкающем пальце, а) Косые разрезы на ладонной поверхности кисти, 6) отведение сосудов и нервов и боковой разрез утолщенного сухожильного влагалища, е) удлинение разреза под защитой, г) проверка свободного движения сухожилия па глаз и тонкими братцами инструмента с тупыми концами

йозможно ни согнуть, ни выпрямить. Диагйоз можно поставить, исходя из анамнеза. Чаще всего заболевание поражает I, III и IV пальцы. Это заболевание часто не диагностируется и длительное время безуспешно лечится.

Если консервативное лечение больному не помогает (шины и г. д.), симптомы заболевания остаются, то показано оперативное вмешательство. Операция несложна и дает хорошие результаты. Вмешательство можно производить под местным обезболиванием, однако в связи с необходимостью применения жгута, лучше делать его под наркозом. Производится дугообразный разрез длиною 3 см вдоль основания по складке первого пальца или у основания IV—V пальцев вдоль ладонной .складки (рис. 9-52а). Сосудисто-нервный пучок отводят в обе стороны, и сухожильное влагалище вскрывается с локтевой стороны (рш. 9-526, в,г) Освобождается место для движения утолщенной части сухожилия. Если это утолщение больших размеров, то утолщенный участок сухожилия удаляется. Зондом проверяется в проксимальном и в дистальном направлениях, насколько свободно скользит сухожилие. Сухожильное влагалище не зашивается, швы накладываются только на кожу. Оперированный палец иммобилизуется на • несколько дней.

Инородные тела в области кисти

В кисти из-за ее открытого состояния нередко застревают различные инородные тела, однако опасность представляет не столько инородное тело, сколько занесенная им инфекция. Обычно инородное тело представляет собой механическое препятствие, если оно застревает в области сухожилия и суставов. Показаниями к удалению такого тела являются боли, возникающие при движениях кисти. Если же инородное тело не вызывает функциональных изменений и осложнений, а удаление может принести больше вреда, то лучше его не удалять.

Удаление является неотложным, если: а) имеется опасность возникновения инфекции (заноза .из старого пола или грязных дров, колючки, загрязненные землей иглы, земля);

б) инородное тело находится на причиняющем нарушения функции месте (в суставе, в капсуле сустава, рядом с сухожилием или нервом);

е) инородное тело имеет большие размеры (длинная игла, большой кусок металла);

г) материал, из которого состоит инородное тело, вызывает тканевый некроз (магнезит, алюминий, ртуть от термометра, медь);

д) в рану попадает анилиновая краска или кусочки битого камня;

е) в рану запрессовываются (компрессором) смазки.

Удаление инородных тел не является срочным, если повреждение не свежее, воспаления вокруг инородного тела и вышеперечисленных ранящих