Перелом косгей пястья

Рис. 9-39. Виды остсосинтеза метакарпальных костей. а) Обвязывание при спиральном переломе, б) фиксация пластинкой и винтом при клиновидном переломе, в) продольная фиксация проволокой при косом переломе, г) введение двух ввинчивающихся проволок в косом направлю пни при субкапитальном переломе. Чем больше повреждено метакарпальных костей, тем больше показаний для

оперативного вмешательства

и давлением в области перелома со стороны тыла кисти. Хорошая фиксация достигается при проведении проволоки в косом направлении через головку 4метакарпальной кости. В этом случае необходима иммобилизация на 3—4недели.

Надежный остеосинтез пластинкой небольших размеров нуждается в достаточном пространстве. Такие условия обычно имеют место при переломах метакарпальных костей. Остеосинтез пластинкой показан в первую очередь в тех случаях, когда перелом комбинируется с другими повреждениями и показана ранняя подвижность кисти.

При застарелых переломахили псевдоартрозах иммобилизуют проволокой или пластинами, однако в этих случаях часто применяют дополнительное включение аутокостных пластин или губчатого вещества для дополнительной фиксации.

Люксационный перелом Bennett

О типичном переломе с вывихом первой метакарпальной кости обычно говорят, если угол основания метакарпальной кости в седловидном суставе откалывается, а остальная часть основания вывихивается в радиальном направлении(рис. 9-40а).

Седловидный суставиграет важную роль в движениях первого пальца. При правильной репозиции перелома и адекватной иммобилизации можно ожидать полного восстановления функции. Если образуется ступенчатость или вывих, то подвижность первого пальца в значительной мере нарушается. Нарушение функции первого пальца отражается на функции всей кисти и наносит большой ущерб людям, у которых трудовая деятельность зависит от функции кисти.

Рис. 9-40. Перелом Bennett с вывихом, а) Репозиция и фиксация проволокой по Wagner, б) Если репозиция закрытым способом не удастся, то показана операция. в) Фиксация введением проволок в параллельном или в перекрещивающихся направлениях или г) фиксация

извлекаемыми винтами (остеосинтез)

Следует отметить, что хороших результатов можно достигнуть и консервативным лечением, однако наружная фиксация не всегда удается в достаточной мере. Разрыв капсулы сустава и особенности его конфигурации способствуют легкому соскальзыванию обломков. Поэтому в настоящее время во всех случаях перелома Bennett производится операция.

Место перелома тщательно репонируют давлением со стороны радиальной поверхности по направлению к основанию отведенного и согнутого первого пальца, после чего производят чрезкож-ную фиксацию винтовой проволокой. Под контролем телеэкрана сравнительно просто произвести иммобилизацию первой метакарпальной кости проведением винтовой проволоки в прокси-мальную часть двух соседних костных сегментов (Wagner) (рис. 9-406). Маленький отколовшийся фрагмент основания не фиксируют.

Если перелом не может быть хорошо репониро-ван и в области суставов остается ступенчатый выступ, то рекомендуется оперативный способ ре-понирования. Область перелома выделяется, производится точное сопоставление отломков и их фиксация (рис. 9-40в). Первая метакарпальная кость выделяется из дорзального продольного разреза над центральной частью кости, затем разрез загибается в поперечном направлении на ладонную поверхность. Отводя разгибатель большого пальца в дорзальном направлении, выделяют основание метакарпальной кости, после чего острым путем пересекают сухожилие короткой отводящей мышцы большого пальца у его основания.

После вскрытия сустава отколовшийся фрагмент кости хорошо репонируется и укрепляется 1—2 проволочными штифтами, проведенными в поперечном направлении. Под рентгенологическим контролем стояния отломков фиксируют основание метакарпальной кости и трапециевид-

Рис. 9-41. Артродез поврежденного седловидного сустава. После резекции суставной поверхности вырезается прямоугольное углубление, в которое (а) затем вставляется костный клин из прочного губчатого вещества локтевого отростка (удаляется на 2 см от конца). Клин может быть взят также из крыла подвздошной кости; б) фиксация перекрещивающейся проволокой с компрессией

ной кости (Bohler) (рис. 9-40г). Затем накладывается гипсовая шина с иммобилизацией первого пальца. После окончания заживления операционной раны на 6 недель накладывается циркулярная гипсовая повязка Bennett. Первый палец следует помещать в положении легкого отведения с противопоставлением, концевая фаланга должна оставаться свободной.

В тех случаях, когда поврежден седловидный сустав и восстановление его невозможно, это место анкилозируют из описанного выше доступа. Отломки суставной поверхности удаляются, вертикально к суставу выдалбливается или выпиливается желоб шириной 3мм,в который затем забивается анкилозирующий костный клин. Кроме этого, данный участок фиксируется перекрещивающейся проволокой(рис. 9-41).

В последнее время получены хорошие результаты от вставок протезов из силастика вместо трапециевидной кости.

Если перелом проходит через основание метакарпальной кости, однако не достигает сустава, то его не называют переломом Bennett, и репозиции следует достигать в хорощем осевом положении. В тех же случаях, когда основание первой метакарпальной кости сломалось на две части и линия перелома прошла через сустав (перелом Rolando), вмешательство аналогично проводимому при переломе Bennett.

Переломы фаланг пальцев

При переломах фаланг пальцев значительное воздействие оказывает сила мышц. Вследствие этого перелом может в течение нескольких дней сместиться. Поэтому обычно бывает трудно лечить такие переломы только наружной фиксацией. Если предполагается возможность смещения фрагментов, то уже при первичной обработке надо прибегать к надежным фиксирующим методам (см. стр. 1033). При открытых переломах пальцев также следует стреляться к первичному остеосинтезу.

Рис. 9-42. Стабилизация косых и чрезвертельных переломов основной и средней фаланг. Точная репозиция и штифтование закрытым или открытым способом (а — д)

ный участок кости отколется от основания. Если нет смещения, то необходима наружная иммобилизация на 3—4 недели, если же фрагмент кости сместился, то необходима его оперативная фиксация. Доступ осуществляется через боковой' срединный разрез, для фиксации применяется оставляемая проволока или такая, которую можно затем извлечь, как при переломах концевой фаланги. Если такой перелом лечится неправильно, то длительное время имеются боли .и остается контрактура.

Переломы концевой фаланги. Переломы концевой фаланги или ее дистальной бугристости лечатся обычно консервативным путем. В этой области нет мышц, которые бы смещали фрагменты поврежденной кости. Только открытые переломы стабилизируют продольно проведенными ввинчивающимися проволоками. Клиническое выздоровление и полное восстановление функции поврежденного пальца определяется рентгенологически полным исчезнованием линии перелома.

Оперативное лечение применяется при переломах основания концевой фаланги. Дорзальный край повреждается чаще, чем ладонный. При переломах без смещения поврежденная фаланга пальца иммобилизуется на специальной шине для концевых фаланг в выпрямленном положении (нельзя помещать в положении разгибания, так как может возникнуть подвывих в концевом суставе).

Смещенный перелом в области прикрепления сухожилия разгибателя концевой фаланги лечится оперативным путем. Производится L-образный разрез, проходящий косо над суставом. В связи с близостью ногтевого ложа не следует проводить разрез слишком дистально. Отломанный небольшой костный фрагмент трудно фиксировать обычным путем, поэтому применяется извлекаемая проволока, что обычно делается для фиксации сухожилий. Проволока выводится не у кончика пальца, так как при этом спустя несколько дней она может ослабнуть. Проволоку проводят под углом и выводят рядом с ногтем, где она надежнее фиксируется. Таким образом, костный канал для проволоки просверливается через основание кон-. 'цевой фаланги в косом направлении по отношению к кончику пальца. Прокладка только тогда хоро-