Различие между сухожилиями разгибателей и сгибателей

Рис. 9-23. Плетений шов (Dychno - Bunnell). а) Для погружения под поверхность шва вкол следует производить точно в месте выкола. б) Перекрещивание нитки плетеного шва проводят второй иглой рядом с первой, чтобы не повредить плетеную или крученую нить. в) После последнего перекрещивания каждая из нитей натягивается, что облегчает завершение шва. г) После завязывания узла конец нити погружается в сухожилие

небольшую складку, иначе при сгибании может возникнуть диастаз швов. При повреждении сухожилия могут быть сшиты съемной проволочной нитью(рис. 9-24).Сокращение поврежденных сухожилий на тыльной поверхности кисти и пальцах меньше, тогда как в лучезапястном суставе эта ретракция сильнее и вторичное наложение швов здесь значительно труднее.

На тыльной поверхности кистичасто применяют шов восьмеркой, на уровне основной фаланги —непрерывный удаляемый проволочный шов(рис. 9-25).На средней и концевой фалангах, где сухожилие становится очень узким, предпочитают наложение тонких адаптирующих П-образ-ных швов с одновременным проведением артроде-за концевой фаланги(рис. 9-26).

При повреждении олинной мыщцы, отводящей большой палец,накладывается плетеный шов поBunnell.При повреждениидлинной мышцы разгибателя большого пальцанакладываются такие же швы, как на сгибателях, так как амплитуда движений тоже почти аналогична. Вблизи от лучезапястного сустава и метакарпальных костей чаще накладывают разгружающие швы, соединяя их в области повреждения тонкими адаптационными швами(рис. 9-27).Если повреждение сухожилия находится на уровне основной фаланги, то накладывается непрерывный удаляемый проволочный шов или погружной П-образ-ный шов.

После наложения швов на поврежденные сухожилия разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном функциональном положении. Только в виде исключения, в основном при значительном дефекте тканей поврежденного сухожилия, воз-

Рис. 9-24. Шов извлекаемой проволокой по Bunnell. а) Плетеный шов. б) Прикрепление шва к прокладке. в) То же самое под увеличением. Извлекаемая проволока, укрепленная на прокладке, г) Извлечение проволоки, конец которой намотан вокруг конца анатомического пинцета. Если предрарительно при наложении произвести пробу на извлечение проволоки, то в последующем ее можно будет легко удалить, д) Шов извлекаемой проволокой по Lengemann с захлестыванием и свинцовой пломбой

никает необходимость фиксировать кисть в положении разгибания (например, при повреждении циркулярной пилой). Если сухожилие можно соединить только путем его натяжения, то лу чше использовать трансплантацию сухожилия. Техника наложения шва при этом сходна с той, которая применяется при сшивании сухожилий. Необходимо следить за тем, чтобы при наложении шва на длинный разгибатель средняя и концевая

Рис. 9-25. Извлекаемый проволочный шов разгибателя при свежих .резаных ранах на уровне основной фаланги (а также через соответствующий сустав), а) Адаптация надежного шва, б) хорошее сопоставление краев после затягивания шва

Рис. 9-26. Шов разгибателя при свежерезаной ране вблизи от концевой фаланги. Концевая фаланга фиксируется тонкой проволокой (0,8 -1,0 мм 0). Проволока проводится по диагонали и фиксируется при небольшой гиперэкстен-зии. Тонкий экстензор адаптируется двумя тонкими

П-образными швами

Рис. 9-27. Шов сухожилия разгибателя. Этот шов удобен для сшивания сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Шов на прокладке натягивается до смыкания концов сухожилия, после этого накладываются тонкие П-образные швы, которые хорошо адаптируют концы

фаланги не были фиксированы в положении разгибания, что так или иначе обеспечивается другими группами мышц. Продолжительность иммобилизации должна быть в среднем 3недели.

Старые повреждения сухожилий разгибателей труднее лечить, чем свежие, в особенности в области апоневроза разгибателей пальцев. Хирургическая коррекция т. н. «дырчатых» повреждений сухожилий в области суставных поверх-

Рис. 9-28. Применение специальной упругой шины при дырчатых повреждениях. При первом натяжении шины (а) ее дистальная часть должна находиться примерно на один поперечный палец от фаланги. Дистальный край ремешка при наложении шины (б) не должен достигать концевой фаланги. При постепенном (ежедневном) подтягивании можно через 1—3 недели выпрямить палец в межфалангеальном суставе. Положение сухожилия показано на рисунке жирной линией

ностей является сложной, поэтому такие операции должны проводить опытные специалисты по хирургии кисти. Закрытые «дырчатые» повреждения на протяжении первого месяца с момента травмы можнб успешнее лечить консервативно при помощи специальной упругой шины, чем хирургическим путем(рис. 9-28).Эластическая металлическая шипа восполняет функцию поврежденного разгибателя и поддерживает плотное- прилегание концов сухожилия. Весьма хорошие результаты можно получить при ношении такой шины в свежих случаях через 4—5недель, при более застарелых повреждениях —через6-8недель.

Закрытыесвежиеповреждения сухожилийнад средней и концевой фалангами эффективно лечат с использованием концевых шин(рис. 9-29).Хорошо смоделированная шина держит концевую фалангу в легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не снимать, то будет получен хороший результат лечения. Носить ее следует 6недель. У больных детского возраста и у взрослых, когда имеются сомнения в нарушениях ношения шины, лучше всего фиксировать концевую фалангу в

Рис. 9-29. Закрытый отрыв сухожилия разгибателя па концевой фаланге (а, б). Применение металлической шипы по Brooks. Желаемая гиперэкстензия достигается после нескольких коррекций. Шина изнутри прокладывается лейкопластырем, под кончик пальца подкладывается фетровая прокладка. Лечение и его эффективность зависят

от шинирования

Рис. 9-30. Иммобилизация концевой фаланги проволокой. Проволока проводится косо. После проникновения конца проволоки в кость она ввинчивается дальше в желаемом направлении. Наиболее надежно вводить проволоку под телеконтролем, а) Вид сверху, б) вид сбоку

Рис. 9-31. Замещение длинного разгибателя первого пальца разгибателем указательного пальца, а) Отсоединение сухожилия разгибателя указательного пальца и фиксация его дистального отрезка, 6) протягивание сухожилия, в) вплетение сухожилия

Рис. 9-32. Шов сухожилий различной крепости, а) Плетеный шоп по Pulvertaft. б) и ») Шов расщепленным сухожилием, затем вплетенным по Brand. Тонкие П-образные швы накладывают прокалыванием обоих сухожилий, которые они очень хорошо фиксируют без повреждения

Рис. 9-33. Важные топографические границы: 1) «ничейная область», где два сгибателя проходят в одном узком сухожильном влагалище; здесь хирурги не должны производить операций на сухожилиях (за исключением, может быть, очень опытных специалистов); 2) ладонная складка — важная пограничная линия в отношении различных вмешательств; 3) уровень поверхностной и важной артериальной дуги совпадает с линией отведенного первого пальца; 4) и 5) обе складки в области лучеза-пястного сустава соответствуют уровню этого сустава

адаптации может быть улучшена наложением тонких П-образных швов. В тех местах, где имеются более утолщенные концы сухожилий цилиндрической формы, неплохо применять также и угловые швы(рис. 9-35).

В «ничейной области»первичные швы сухожилий не накладывают, а лечат рану по общим принципам, сухожилие не трогают. Результатов после пластической операции на сухожилиях следует ожидать через 4-8недель после оперативного вмешательства.

При изолированном повреждении поверхностных сгибателей нет необходимости в наложении шва. Исключение составляют повреждения у детей. У больных детского возраста при хорошем состояниираны сухожилия можно сшивать даже через 1—2месяца после повреждения. Для подвижности поверхностные сгибатели не играют существенной роли. Но так как поверхностный сгибатель является наиболее сильной мышцей,

положении легкой гиперэкспензии концевым арт-родезом проволокой по Kirschner (рис. 9-30).Через 6недель после такой иммобилизации проволока удаляется.

При закрытом застарелом повреждении разгибателя большого пальца лучше всегопереместить сухожилие разгибателя указательного пальца (рис. 9-31).Дугообразным разрезом над суставом основной фаланги указательного пальца с локтевой стороны выделяют сухожилие и из дополнительного разреза вытаскивают его до лу-чезапястного сустава, где в области табакерки сшивают по Pulvertaft скультей поврежденного сухожилия(рис. 9-32).Необходимая длина сухожилия обеспечивается (двигательная часть) при максимальном извлечении культи сухожилия и сгибании большого пальца. В этом положении производят фиксацию наложением в трех местах П-образных швов. Фиксация концевой фаланги в положении легкой гиперэкстензии обеспечивается на протяжении 3недель. Транспозиция сухожилия дает хорошие результаты.

Повреждения сухожилий сгибателей

Эти тяжелые повреждения, прогноз которых, несмотря на современное развитие техники операций, не утешителен, с практической точки зрения делят на три группы. Первая группа влючает повреждения предплечья в области лучезапяст-пого сустава и ладони до «ничейной области», вторая группа —«ничейная областы» "и третья группа —дистальнее от «ничейной области» до концевых фаланг(рис. 9-33, 9-34).Первичные швы можно накладывать только при повреждениях первой и третьей групп. Нельзя накладывать первичные швы сухожилий в «ничейной области», так как здесь оно обречено на неудачу и, кроме того, значительно ухудшает возможность последующего восстановления функции поврежденной кисти.

Центральнее от «ничейной области»,в частности над лучезапястным суставом, накладывается обычно первичный шов сухожилий. В более поздний период значительно труднее в плотных рубцах выделять и шить сильно сократившиеся сухожилия. При повреждении нескольких сухожилий сгибателей сшивают только основные четыре сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба сгибателя лучезапяст-ного сустава. Сухожилия поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы не должны сшиваться, так как большое число швов на одинаковом уровне способствует образованию сращений. При повреждениях в области лучезапяст-ного сустава резецируют дистальные концы поверхностных сгибателей при максимальном сгибании пальцев. Центральные культи после проведения резекции отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция не производится.

На предплечьетакже лучше всего применять погружной плетеный шов поВиппсП.Точность

Рис. 9-34. Схема вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей: 1) наложение швов, 2) первичные швы, 3) швы не накладываются, 4) производится удаление

следует в целях восстановления силы сгибания пальцев у детей сшивать сухожилия.

Дистально от «ничейной области» на высоте средней фаланги первого пальца и остальных пальцев кисти, где проходят только сухожилия глубоких сгибателей, при их повреждении можно накладывать швы сухожилий. При изолированных повреждениях глубоких сгибателей указательного, среднего и четвертого пальцев производится фиксация сухожилий (рис. 9-36). Концевой отрезок сухожилия удаляется, а центральный фиксируется к основанию ногтевой фаланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия, иначе возникает слишком большое его натяжение, за-

Рис. 9-35. Вмешательства при повреждении сухожилий на предплечье, а) Угловые швы, б) адаптация концов сухожилия

Рас. 9*36. Шов сухожилия глубоких сгибателей вблизи от концевой фаланги, а) Проведение плетеной нити (резекция конца сухожилия длиной максимально 6—8 мм), б) прошивание с прокладкой через кость, укрепление нитей над ногтем, в) шов сухожилия на средней фаланге при изолированных повреждениях сухожилий глубокого

сгибателя

Рве. 9-37< Шов сухожилия сгибателя первого пальца. Резекция участка до 30 мм, прошивание с прокладкой с Z-образным удлинением у сухожильно-мышечной границы, при атом анастомоз покрыт мышцей и сухожильным влагалищем

Рис. 9-38. Изолированное повреждение глубокого сгиба-.теля «ничейной области», тенодез концевой фаланги, сгибание указательного пальца на 20°, а мизинца на 30°

трудняющее движения сухожилий глубоких сгибателей соседних пальцев.

У первого пальца, где в сухожильном влагалище проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно резецировать и более длинный участок сухожилия (максимально 4 см), так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца может быть Z-образно удлинено в области лучезапяст-ного сустава. Во время движений сухожилия шов не должен смещаться до метакарпального туннеля (рис. 9-37).

При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя, а также при неблагоприятных условиях (например, размозжение раны) можно получить более надежные результаты от фиксации сухожилия к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксировать к кости удаляемой проволокой. Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге на протяжении 4 недель (рис. 9-38).