Рис. 9-13. Линии разрезов, расширяющие место повреждения. Сплошной линией обозначены правильные, а пунктирной — неправильные линии разрезов

ные участки. Загрязненные поверхности костей очищаются острой ложечкой или долотом, после чего промываются раствором антибиотиков (Е. В. Усольцева).

Кости, по возможности, не удаляются. Удаляются только раздавленные, загрязненные, нежизнеспособные их участки. Чистые, хотя и полностью отделенные, фрагменты костей соединяются проволокой.

Суставы прополаскиваются, хрящи обмываются, загрязненные связки иссекаются. Одна треть или даже половина сухожилий и связок могут быть удалены без особых последствий для функции. Однако следует воздерживаться от иссечения разгибателей при обработке тыльной поверхности кисти. Следует также щадить венозные ветви тыла кисти, так как перевязка нескольких таких ветвей ведет к длительному отеку тыла кисти и в последующем к образованию рубцов, к ограничению движения и развитию контрактур.

Для достаточно радикального иссечения более крупной раны и хорошей ревизии ее основных тканей нередко возникает необходимость продлить разрез (рис. 9-13). Продление разреза и более широкий доступ являются более выгодными, чем форсированное растяжение крючками, так как такое растяжение больше раздавливает и

травмирует ткани, что ведет к более значительному образованию рубцов. Продление разрезов должно соответствовать основным положениям проведения правильных, разрезов на кисти. Следовательно, эти разрезы не должны пересекать важные борозды кисти. Если же повреждение кисти перекрещивает эти важные борозды (складки), то вспомогательный разрез проводят так, чтобы после закрытия раны линия разреза и повреждения имела форму «Z»,что важно для благоприятного течения заживления без образования грубого рубца. На ладонной поверхности кисти это не всегда выполнимо, тогда как на тыльной поверхности и предплечье осуществить это легче.

Нередко определение жизнеспособности раздавленных и размозженных краев кожной раны является проблематичным. В целях предупреждения возможного возникновения некроза и развития инфекции шов накладывают только на жизнеспособные края раны. О степени кровоснабжения можно в известной мере судить по внешнему виду кожи, по ее окраске. Определенную помощь оказывает реактивная гиперемия, возникающая после снятия жгута.

В повседневной практике кровоснабжение кожи можно определить путемпробы на кровоточивость краев раны.Эта проба несложна, хотя и требует некоторого времени. Ее проводят следующим образом. После хирургической обработки раны кисти под жгутом на нее накладывают под небольшим давлением влажную повязку, конечность поднимают. Выжидают 15минут, после чего по краю кожной раны скальпелем (не ножницами) отрезают тонкую полоску. Если после этого по краю раны появятся точечные кровоточащие участки, то кожа краев раны живая. Если же кровоточивости нет, то продолжают отрезать полосы до тех пор, пока не убедятся в жизнеспособности краев кожной раны. Проводя эту пробу, не следует натягивать край кожи, чтобы натяжением не нарушить в нем кровоснабжение. В процессе исследования рекомендуется смачивать край кожного разреза рингеровским раствором комнатной температуры и очищать край разреза лезвием скальпеля. Возникший после иссечения кожи дефект может быть пластически замещен кожей, взятой из других частей тела. При обра-боТке обширных ран следует чаще менять скальпель, пинцеты и ножницы.

Закрытие раны

После иссечения стремятся оставлять в глубине раны как можно меньшее число швов. Накладывают в основном только кожные швы тонкими нитками. Кровоточащие участки лучше всего останавливать биполярной микроэлектрокоагу-ляцией. Этим самым сводится до минимума оставление инородных тел в ране. Для соединения важных частей и тканей в глубине раны (шовный материал, проволока) используется только минимум швов.

Рис. 9-14. Хорошо наложенный шов на кис ти (а) прохо дат параллельно раневой поверхности, плохо наложенный шов (б) соединяет только поверхностные слои кожи. Под этим швом остается полость, ведущая к значительному рубцеванию

Рис. 9-15. Обычно принятый в хирургии шов слишком груб для кисти. Хорошо наложенный шов (а) не врезается в кожу и удачно адаптирует края раны. Грубо наложенный шов (б) вследствие отека тканей после операции глубоко врезается (по Moberg)

Кожу зашивают простыми узловыми швами(рис. 9-14).Узлы следует затягивать только до адаптации краев раны, так как более сильно затянутые швы вызывают более выраженное образование рубцов. Накладывая швы на пальцах, следует обращать особое внимание на то, чтобы они не вызывали натяжения и сдавления. Образующийсяпосле операции отекпри натяжении тканей может легко вызвать значительные нарушения кровоснабжения(рис. 9-15).Выгодно применять различного родапластические шовные материалы,выбор которых и применение требует, однако, достаточного в этом отношении опыта.

Свободно лежащие открытые части суставов, сухожилия, кости должны быть обязательно покрыты кожей. Если обычным путем это осуществить не удается, то применяется перемещение соседних кожных лоскутов или свободная пересадка кожи. Когда же и такое замещение кожи

неосуществимо, то применяется кожный лоскут на ножке, который подводят из более отдаленных участков тела.

Замещение утраченной кожи

Возникший дефект кожи замещаютлоскутом на ножкеиз близлежащих или более отдаленных частей тела путемсвободной пересадки(см. стр.1066).В этом разделе будет описана только наиболее часто применяемая пластика небольших кожных дефектов по Wolfe—Krause.Местом взятия кожи для пластического замещения обычно служит передняя поверхность локтевого сустава, где поперечным разрезом удается взять участок кожи размерами 4х 2см.Перед закрытием дефекта его края мобилизуются. Более мелкие участки кожи(1—2см)для закрытия раневого дефекта кисти могут быть взяты на передней поверхности предплечья, донорская рана закрывается обычными узловыми швами.

Техника замещения дефектов кожи следующая. Предназначенная для трансплантации кожа захватывается за уголок однозубым крючком и несколько дистальнее прижимается кончиками пальцев. Натянутая в таком положении кожа срезается от подкожной жировой клетчатки. Остающиеся небольшие участки жировой клетчатки удаляются ножницами до полного освобождения белой поверхности дермы. Трансплантат кожи вшивается в дефект под некоторым натяжением. Нитки не срезаются, а завязываются над марлевым или синтетическим тампоном. Используются также металлические шины с ватой. Эта компрессия обеспечивает быстрый и хороший контакт с подлежащими тканями и исключает образование гематомы.

Рис. 9-16. Восполнение дефекта кожи на пальце нерасщепленным кожным лocкутомпoH/o//e^O•ause. а^ Взятие кожи, б) закрытие кожного дефекта, в) вшивание кожного лоскута, г) и д) давящая повязка (вид сбоку и сверху)