Эталоны ответов к тест-задаче

1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма.

2. а) Возбудитель - Bordetella pertussis;

б) источником инфекции является больной, особенно в продромальном периоде болезни, еще до появления приступов спазматического кашля; длительность заразного периода 4–5 недель;

в) передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем при относительно тесном и длительном контакте с больными.

3. Старшая сестра девочки болеет атипичной формой коклюша и контактирует с ней живя в одной квартире.

4. Инкубационный период от 3 до 15 дней, в среднем 5–8 дней.

5. а) постепенное нарастание клинических симптомов болезни;

б) субфебрильная лихорадка;

в) покашливание.

6. а) Колонизация возбудителя на клетках цилиндрического эпителия бронхов;

б) расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия коклюшного токсина на дыхательный центр;

в) воздействие коклюшного токсина на сосудистый центр и стенку сосудов.

7. а) частота приступов кашля;

б) наличие цианоза лица при кашле;

в) появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни;

г) дыхательные расстройства;

д) степень нарушения сердечно-сосудистой системы;

е) энцефалопатические явления.

8. Апноэ.

9. а) лейкоцитоз с лимфоцитозом;

б) нормальная СОЭ;

в) выделение Bordetella pertussis.

10. Бактериологический.

11. Серологический.

12. Да, затянется, потому что у девочки имеет место гипертензионный синдром.

13. а) оксигенотерапия в кислородной палатке с 40% кислородом;

б) антибактериальная терапия: эритромицин, рулид;

в) эуфиллин с йодистым калием в виде микстуры;

г) седуксен;

д) дибазол.

14. Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.

15. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5–2 года после законченной трехкратной вакцинации. Прививки коклюша детям старше 3-х лет не проводят.

Протокол лечения коклюша

I. Отбор больных

1. В протокол лечения включаются больные коклюшем.

2. Вопрос о включении в протокол длительно кашляющих больных решается после дополнительных исследований.

II. Объем исследований

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Мазок слизи с задней стенки глотки на бактериологическое исследование.

5. Серологическая диагностика с парными сыворотками или ПЦР.

III. Диагностика

- При установлении диагноза коклюша следует руководствоваться следующими критериями: в продромальном периоде подозрение на коклюш должно возникать в случае упорного, постепенно прогрессирующего кашля при отсутствии интоксикации, повышения температуры тела, острых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

- Клиническая диагностика в спазматической стадии типичного коклюша облегчена наличием характерных приступов кашля.

проведение анализа эпидемиологической ситуации и выявление в окружении больного длительно кашляющих детей и взрослых.

- На современном этапе по возможности используют ПЦР-диагностику.

- Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический.

Для серологической диагностики используют РПГА и РА. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 и более раз.

Характерны изменения периферической крови: лейкоцитоз (до 15х10⁹ – 40х10⁹/л), лимфоцитоз (до 60–80 %).

IV. Базисная терапия

Комплексная терапия коклюша предусматривает широкое использование кислорода, муколитических средств; по показаниям проводится антибактериальная терапия, применяются глюкокортикоидные гормоны, средства, способствующие устранению последствий гипоксии, противокашлевые средства.

Одна из основных задач патогенетической терапии коклюша — борьба с гипоксией. В первую очередь она состоит в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках (ДПК-1).

С целью улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг массы тела. Внутрь этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, при появлении признаков нарушения мозгового кровообращения.

Из средств, уменьшающих частоту приступов кашля, рекомендуется седуксен, применяемый парентерально однократно в сутки (перед сном) в дозе 0,3 мг/кг массы тела. Седуксен может применяться внутрь. С целью стимуляции аэробного типа тканевого дыхания в условиях гипоксии целесообразно назначение кокарбоксилазы в суточной дозе 50 мг, аскорбиновой кислоты и токоферола в дозе 1 мг/кг массы тела однократно в сутки внутрь или парентерально.

Из средств, способствующих переживанию клеток мозга в условиях гипоксии можно рекомендовать фенобарбитал и дибазол.

Терапевтическая эффективность антибиотиков ограничивается ранними сроками коклюша. Среди антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать эритромицину, рулиду, вильпрафену, которые у 62,4% больных способствуют более легкому течению болезни и сокращению сроков освобождения от возбудителя. Назначение антибиотиков в спазматической стадии коклюша показано при бронхолегочных осложнениях, вызванных вторичной бактериальной флорой, и сопутствующих хронических заболеваниях легких.

Терапия ателектаза зависит от его давности. Как правило, ателектазы при коклюше не требуют специального вмешательства. Проводятся постуральные дренажи на фоне применения муколитических препаратов. Бронхоскопия показана при массивном ателектазе, сохраняющемся в течение одного месяца и более.

Базисная терапия недостаточно эффективна при тяжелом коклюше, протекающем с расстройствами ритма дыхания у детей первых месяцев жизни.

Показаниями для проведения терапии глюкокортикоидными гормонами в соответствующих дозах (гидрокортизон – 5–7 мг/кг, преднизолон – 2 мг/кг) являются: апноэ, наличие разлитого цианоза лица при кашле у больных первых месяцев жизни, а также энцефалопатические явления.

Инфузионная терапия назначается при токсикозе, расстройствах гемодинамики, снижении ОЦК с опасностью развития ДВС-синдрома, что наблюдается при присоединении массивной пневмонии либо кишечной инфекции. Начинать инфузионную терапию следует с растворов альбумина или реополиглюкина, при этом соотношение коллоидных растворов и 10% раствора глюкозы составляет 1:2. В случае отсутствия снижения объема циркулирующей крови при проведении инфузионной терапии целесообразно назначение диуретических средств (лазикс из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 8 часов).

V. Выписка из стационара, наблюдение и контроль

• Больные легкими формами могут лечиться в домашних условиях.

• Для стационарных больных рекомендуется выписка после проведения адекватной терапии и если нет опасности возникновения осложнений.

• Долечивание проводится амбулаторно.

VI.Вакцинопрофилактика коклюша

Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной (или Тетракоком “Авентис Пастер ”, Франция) всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.

Ревакцинацию АКДС-вакциной (Тетракоком) проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1 год после законченной трехкратной вакцинации. Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не проводят.