Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии
.pdf4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, - фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.
Таз как целое
Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо — таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Таз разделяется на 2 отдела: верхний, более широкий — большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий
— малый таз, pelvis minor.
Большой таз ограничен с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками.
Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linеа terminaiis, образованная мысом, promontorium, linea arcuata подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cavum pelvis.
Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками трех тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior, ограниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком.
Акушеры измеряют таз с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера:
1)расстояние между двумя spina iliaca anterior superior — distantia interspinosa, равное 25-27 см;
2)расстояние между двумя crista iliaca — distantia intereristalis, равное 28-29 см;
3)расстояние между двумя trochanter major — distantia intertrochanterica, равное 30-32 см.
4)расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20-21 см; для определения истинного прямого размера таза (conjugata vera) вычитают из величины наружного прямого размера 9,5-10 см. Тогда получится conjugate vera s. gynecologica - размер, равный обычно 11 см.
Остальные размеры таза:
5)расстояние между верхней передней и верхней задней подвздошными остями (боковая конъюгата) равно 14,5-15 см;
б) для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5-15 см) делят distantia intercristalis (29 см) пополам или вычитают из ее величины 14-15 см;
7)при измерении поперечного размера выхода из малого таза (11 см) устанавливают ножки циркуля на внутренние края седалищных бугров и к полученной величине 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей;
8)при измерении прямого размера выхода из малого таза (9-1 1 см) ставят ножки циркуля на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза, axis pelvis, в виде кривой, вогнутой спереди линии, проходящей через середину полости таза. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость входа в таз или conjugata anatomica образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75° и 55°. При положении сидя таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равен только 7°.
Форма и величина таза отражают его функцию. У человека в результате прямохождения таз стал короче и шире; у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над переднезадним. У неандертальцев таз обладает всеми свойственными
32
человеку признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и хождении на двух ногах, но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем,
уноворожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере освоения прямохождения постепенно приобретает характерную для человека форму.
Впериод наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладкие, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечноовальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Вход в таз
умужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дольше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна, и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых различии таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.
При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза расположена не в горизонтальной плоскости, а наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол. У женщин этот угол составляет 50-75°. Степень наклона таза варьирует у одного и того же человека в зависимости от его позы и осанки.
21. Кости нижней конечности. Аномалии развития.
Скелет свободной нижней конечности, skeleton membri inferioris liberi, состоит из бедренной кости, двух костей голени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкаеn еще небольшая (сесамовиlная) кость – надколенник.
Бедренная кость
Бедренная кость, femur, является самой большой и толстой из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, зпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости имеет круглую суставную головку, caput femoris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, fovea capitis femoris, — место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством шейки, collum femoris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114-153°); у женщин в связи с большей шириной их таза угол этот приближается к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел, trochanter major, представляет собой верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, fossa trochanterica.
Малый вертел, trochanterica minоr, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, crista intertrochanterica, и на передней поверхности — linea intertrochanterica. Все эти образования: вертелы, гребень, линия и ямка — обусловлены прикреплением мышц.
Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea aspera (шероховатая), состоящая из двух губ – латеральной, labium laterale, и медиальной, labium mediale. Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа – tuberositas glutea, медиальная linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, facies poplitea.
Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (зпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине
33
обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении – бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, facies patellaris, так как к ней прилегает своей задней стороной надколенник, patella, при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis у латерального.
Окостенение
На рентгеновских снимках проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы находятся еще в хрящевой фазе развития. Рентгенологическая картина дальнейших изменении определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году жизни, в большом вертеле (апофиз) на 3-4-м году и в малом вертеле — на 9-14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 14 до 16 лет.
Надколенник
Надколенник, patella, представляет собой не что иное, как большую сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, проходящего спереди коленного сустава. В ней различают верхний широкий конец, называемый основанием, basis patella, и нижний заостренный конец, или верхушку, арех patellae. Задняя поверхность снабжена гладкой суставной поверхностью, facies articularis, которой надколенник прилежит к вышеупомянутой facies patellaris бедренной кости.
Кости голени
Скелет голени состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых костей большеберцовой и малоберцовой. Первая лежит медиально, а вторая латерально. Из двух костей голени только одна большеберцовая кость сочленяется с бедренной костью при помощи коленного сустава. Вертикальная, так называемая механическая, ось всей нижней конечности, по которой передается тяжесть туловища на площадь опоры, проходит от центра головки бедренной кости через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава, причем внизу она совпадает с продольной осью большеберцовой кости, которая, таким образом, выносит на себе всю тяжесть тела, а потому имеет большую толщину, чем малоберцовая кость. Иногда большеберцовая кости отклоняется от механической оси в медиальную или латеральную сторону, вследствие чего боковой угол между бедром и голенью становится или острее, или Тупее. Когда эти отклонения сильно выражены, то в первом случае получается форма нижних конечностей, известная под названием Х-образных мог, genu valgum, а во втором — форма О-образных мог, genu varum.
Большеберцовая кость
Большеберцовая кость, tibia. Проксимальный конец ее (эпифиз) образует два мыщелка — ме-
диальный, condylus medialis, и латеральный, condylus lateralis. Мыщелки на стороне, обращенной к бедренной кости, снабжены слабовогнутыми суставными площадками, facies articularis superior, для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены между собой возвышением, называемым eminentia intercondylaris, которое имеет два бугорка — tuberculum intercondylare mediale еt laterale. У переднего и заднего концов этого возвышения находится по небольшой ямке, из которых передняя называется area intercondylaris anterior, а задняя — аrеа intercondylaris posterior (все эти образования обусловлены прикреплением внутрисуставных связок). Суставные поверхности окружены утолщенным краем (след прикрепления суставной капсулы, метафиз). Несколько ниже последнего, уже на передней поверхности большеберцовой кости, находится довольно массивная шероховатая бугристость, tuberositas tibiae (апофиз), место прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы (в виде связки надколенника). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность —место сочленения с головкой малоберцовой кости, facies artucilaris fibularis.
Тело бедренной кости имеет трехгранную форму, на нем различают 3 грани, или края:
1)передний, margo anterior
2)медиальный, margo medialis
34
3) латеральный, обращенный к малоберцовой кости и служащий местом прикрепления межкостной перепонки, margo interossea.
Между тремя гранями находятся 3 поверхности:
1)задняя, facies posterior
2)медиальная, facies medialis
3)латеральная, facies lateralis.
Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus mediális и condylus laterális (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, fácies patelláris, так как к ней прилегает своей задней стороной надколенник, patélla при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой межмыщелковой ямкой, fóssa intercondyláris. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называе-
мому epicóndylus mediális у медиального мыщелка и epicóndylus laterális у латерального.
Окостенение
На рентгеновских снимках проксимального конца бедренной кости новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (trochánter májor et mínor) находятся еще в хрящевой фазе развития.
Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением точки окостенения в головке бедренной кости (эпифиз) на 1-м году, в большом вертеле (апофиз) на 3—4-м году и в малом вертеле на 9—14-м году. Сращение же идет в обратном порядке в возрасте от 17 до 19 лет.
Малоберцовая кость
Малоберцовая кость, fibula (греч. peróne), представляет тонкую и длинную кость с утолщенными концами. Верхний (проксимальный) эпифиз образует головку, cáput fíbulae, которая посредством плоской кругловатой суставной поверхности, fácies articuláris cápitis fibulae, сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Несколько кзади и вбок от этой поверхности выдается кверху костный выступ, верхушка головки, ápex cápitis fibulae. Тело малоберцовой кости трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси. Край диафиза кости, обращенный к большеберцовой кости и служащий для прикрепления межкостной перепонки, membrána interóssea crúris, обозначается как márgo interóssea.
Нижний (дистальный) эпифиз малоберцовой кости, утолщаясь, образует латеральную ло-
дыжку, malleólus laterális, с гладкой суставной поверхностью, fácies articuláris malléoli.
Окостенение
Рентгенологическая картина окостенения области коленного сустава определяется появлением точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном tibiae незадолго до рождения или вскоре после него и в проксимальном эпифизе fibulae на 3-5-м году.
Наличие на рентгенограмме новорожденного костных ядер дистального эпифиза бедренной кости и проксимального tibiae может служить наряду с другими симптомами признаком доношенности плода.
Следует отметить, что patella развивается из нескольких точек окостенения, которые сливаются в единое образование (в 3–5 лет). В случае неслияния их надколенник остается разделенным на две
(patélla bipartíta) или три (patélla tripartíta) части.
Отмечается своеобразный характер окостенения tuberósitas tíbiae, которая развивается из множественных точек окостенения, наблюдаемых у девочек в возрасте от 11 до 13 лет и у мальчиков с 12 до 15 лет. Костное ядро, появляющееся наиболее проксимально, т. е. непосредственно около эпифиза быстро сливается с ним, образуя «хоботок» эпифиза
В дальнейшем возникают остальные ядра окостенения (апофизарные), которые срастаются с эпифизом в одно костное образование. Через 6–9 лет после этого наступает синостоз этого костного образования (т. е. эпифиза и апофиза) с метафизом и диафизом большеберцовой кости. Синостозы эпифизов с метафизами наступают у бедра в 20–24 года, у tibia — в 19–24 года, у fibula — в 22–24 года.
35
На рентгенограммах встречается иногда непостоянная сесамовидная кость, fabélla, образующаяся в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы.
Кости стопы
В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.
Предплюсна
Предплюсна, társus, образуется семью короткими губчатыми костями, óssa társi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда.
Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей: таранной и лежащей под ней пяточной.
Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными.
1.Таранная кость, tálus, состоит из тела, córpus táli, которое впереди продолжается в суженную шейку, cóllum táli, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, cáput táli, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, fácies articuláris navicularis. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, tróchlea táli, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, fácies supérior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, fácies malleoláres mediális et laterális, являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleoláris laterális, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой отросток, procéssus laterális táli. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, procéssus postérior táli, разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. fléxor hállucis lóngus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая бо-
розда súlcus táli.
2.Пяточная кость, calcáneus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentáculum tali, опора таранной кости. Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством борозды, súlcus calcánei, которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sínus társi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, fácies articuláris cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, túber calcánei, который в сторону подошвы образует два бугорка — procéssus laterális и procéssus mediális túberis calcánei.
3.Ладьевидная кость, os naviculáre, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberósitas óssis naviculáris, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.
4, 5, 6. Три клиновидные кости, óssa cuneifórmia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneifórme mediále, intermédium et laterále. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточная — самая маленькая, а латеральная — средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.
36
7.Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью
иоснованиями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой валик, tuberósitas óssis cuboidei, впереди которого проходит борозда, súlcus tendinis т. perónei lóngi.
Плюсна
Плюсна, metatársus, состоит из пяти плюсневых костей, óssa metatarsália, относящихся к коротким (моноэпифизиарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или основание, básis, среднюю часть, или тело, córpus, и дистальный конец, головку, cáput. Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью; IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад благодаря короткости сочленяющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки — места сочленения друг с другом. Основание V плюсневой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсневой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuberósitas óssis metatarsális V. Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы бугорок, tuberósitas ósis metatarsális I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость самая короткая и толстая, II плюсневая кость самая длинная.
Кости пальцев стопы
Кости пальцев стопы, фаланги, phalánges digitórum pédis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же, как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberósitas phalángis distális, которое является их главным отличием.
Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.
Окостенение
Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению точек окостенения в calcáneus на 6-м месяце утробной жизни, tálus — на 7—8-м месяце, cuboídeum — на 9-м месяце, cuneifórme laterále — на 1-
м году жизни, в дистальном эпифизе tibiae — на 2-м году (синостоз в 16–19 лет), в дистальном эпифизе fíbulae — на 2-м году (синостоз в 20–22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей — на 2—3-м году (синостоз в 20–25 лет), в cuneifórme mediále — на 2—4-м году, в cuneifórme intermédium — на 3—4-м году, в naviculáre — на 4—5-м году.
Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы: пяточная кость имеет апофиз, túber calcánei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7–9 лет и сливающихся с телом ее к 12–15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в prócessus postérior táli, в апофизе ладьевидной кости, tuberósitas óssis naviculáris, в апофизе V плюсневой кости, tuberósitas óssis metatársi quínti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8—12 лет и у мальчиков в 11–13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги — бифалангия.
Аномалии развития нижней конечности 1. Недоразвитие бедренной кости
Составляет 1,2% от общего количества врожденных деформаций скелета. Часто сочетается с другими аномалиями, в том числе аплазией малоберцовой кости и отсутствием надколенника. Проявляются хромотой. Степень нарушения функции конечности зависит от величины укорочения и тяжести порока развития. При поражении диафиза смежные суставы, как правило, не изменены, их функция сохранена в полном объеме. При поражении дистальных отделов бедра обычно возникают контрактуры. Конечность ротирована, укорочена. Таз перекошен и опущен в сторону дефекта.
37
Ягодичная складка сглажена или отсутствует. Мышцы ягодицы и бедра атрофированы, стопа в положении эквинуса. Рентгенография бедренной кости свидетельствует об укорочении и недоразвитии сегмента.
2. Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренного сустава
Врожденный вывих бедра наблюдается относительно редко, обычно обнаруживаются различные степени дисплазии. Патология, как правило, односторонняя. Девочки страдают в 7 раз чаще мальчиков. В 5% случаев выявляется прямая передача порока по наследству. Проявляется хромотой, ротацией и укорочением конечности. При двухсторонней аномалии возникает утиная походка. Рентгенография тазобедренного сустава свидетельствует об уменьшении и уплощении головки и ее стоянии выше вертлужной впадины.
3. Вальгусная и варусная деформация бедра
Развивается при нарушении оссификации шейки или внутриутробном повреждении хряща, одинаково часто наблюдается у девочек и мальчиков, в 30% выявляется с двух сторон. Вальгусная деформация, как правило, протекает бессимптомно. Варусное искривление сопровождается хромотой, ограничением движений и быстрой утомляемостью конечности. Клинические проявления напоминают врожденный вывих бедра. При рентгенографии определяется задержка окостенения головки, укорочение и истончение бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол уменьшен.
4. Врожденный вывих надколенника
Встречается достаточно редко. Имеется наследственная предрасположенность. Может сочетаться с другими пороками, мальчики страдают вдвое чаще девочек. Врожденный вывих надколенника проявляется быстрой утомляемостью конечности, неустойчивой походкой и частыми падениями. Возможна контрактура. Без лечения проблема с возрастом усугубляется, возникает деформирующий артроз, развивается вальгусное искривление конечности. Рентгенография коленного сустава свидетельствует о недоразвитии и смещении надколенника (чаще кнаружи) и недоразвитии наружного мыщелка.
5. Отсутствие надколенника
Часто сочетается с другими аномалиями развития коленного сустава (недоразвитием суставных концов большеберцовой и бедренной кости), с вывихом бедра и голени, косолапостью и прочими пороками. Течение изолированной патологии обычно бессимптомное, при повышенных нагрузках возможна слабость и утомляемость конечности. При изолированной аномалии лечение не требуется.
6. Врожденный вывих голени
Выявляется редко, обычно носит двухсторонний характер. Сопровождается контрактурой и деформацией колена. Тип деформации зависит от вида смещения костей голени. Мышцы бедра и голени недоразвиты, часто имеют аномальные точки прикрепления. Патология нередко сочетается с аномалиями развития голеностопного сустава, отсутствием или недоразвитием большеберцовой кости.
7. Вальгусные и варусные деформации коленного сустава
Наблюдаются редко, могут передаваться по наследству. Обычно сочетаются с деформацией шейки бедра и плоскостопием. Становятся причиной раннего тяжелого гонартроза. В возрасте до 5- 6 лет проводится коррекция с использованием консервативных методов, в последующем осуществляется оперативное вмешательство. В зависимости от тяжести патологии проводят изолированную остеотомию в области надмыщелков бедренной кости либо сочетают остеотомию бедра с желобковой, клиновидной или поперечной остеотомией большеберцовой кости.
8. Аплазия или недоразвитие большеберцовой кости
Сопровождается укорочением и искривлением конечности. Стопа супинирована, находится в положении эквинуса или подвывиха. Опора нарушена. Возможно сочетание с недоразвитием или отсутствием костей стопы, недоразвитием или вывихом надколенника, атрофией и нарушением развития мышц голени и бедра.
9. Ложный сустав большеберцовой кости
Может быть истинным или возникшим в месте расположения врожденной кисты. Выявляется патологическая подвижность, углообразное или дугообразное искривление в области ложного сустава, атрофия мышц, уплотнение и рубцовые изменения кожи, укорочение и утончение конечности. Рентгенография костей голени свидетельствует об остеопорозе.
38
22. Тазобедренный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение и иннервация сустава.
Тазобедренный сустав, art. cóxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetábulum, точнее ее fácies lunáta, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, lábrum acetabuláre, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisúra acetábuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transvérsum acetábuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении fácies lunáta, a fossa acetábuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetábulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fóvea cápitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.
Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochantérica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crísta intertrochantérica, отступая от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transvérsum acetábuli и связку головки, lig. cápitis fémoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transvérsum acetábuli; верхушкой своей она прикрепляется к fóvea cápitis fémoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.
Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumdúctio.
Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118–121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84–87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.
Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorále; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70–75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава:
1)три продольные (ligg. iliofemorále, pubofemorále et ischiofemorále) — перпендикулярно гори-
зонтальным осям (фронтальной и сагиттальной)
2)круговая (zóna orbiculáris), перпендикулярная вертикальной оси.
1.Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorále расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spína ilíaca antérior inférior, а расширенным основанием — к línea intertrochantérica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.
2.Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorále находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
39
3.Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorále начинается сзади сустава от края acetábulum
вобласти седалищной кости, идет латерально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.
4.Круговая связка, zona orbiculáris имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spína ilíaca antérior inférior. Круговое расположение zóna orbiculáris соответствует вращательным движениям бедра.
Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.
Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Суставная впадина (acetábulum) рентгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением («фигура слезы»), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины (верхний край fossa acetábuli) закруглена: в патологических случаях она заостряется. Суставная головка, cáput fémoris, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением fóvea cápitis fémoris, где отмечается углубление с шероховатыми краями: последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках видно, что между головкой бедренной кости, погруженной в вертлужную яму, и крышей acetábulum определяется «рентгеновская суставная щель».
Для суждения о половых, возрастных и конституциональных особенностях важно учитывать угол между шейкой бедренной кости и диафизом. У живого человека этот угол можно определить только с помощью рентгеновских лучей. У взрослого мужчины он колеблется в пределах 130–135°, у детей он больше, у стариков меньше, у женщин он меньше, чем у мужчин.
Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из réte articuláre, образованной ветвями a. circumfléxa fémoris mediális et laterális (из a. profúnda fémoris) и a. obuturatória. От последней отходит r. acetabuláris, которая направляется через lig. cápitis fémoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profúnda fémoris, v. femorális, v. ilíaca intérna.
Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nódi limphátici inguináles profúndi.
Капсула сустава иннервируется из nn. obturatórius, femorális et ischiádicus.
23. Коленный сустав: строение, движения, кровоснабжение и иннервация сустава.
Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tíbia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.
Fácies articuláris supérior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus laterális et mediális, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.
Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластику, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков
40
прикрепляются спереди и сзади к eminéntia intercondyláris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, поперечная связка колена lig. transvérsum génus.
Суставная капсула прикрепляется несколько отступая от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя fácies patelláris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, búrsa suprapatelláris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда búrsa suprapatelláris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава.
На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку.
По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси:
смедиальной стороны, lig. collaterále tibiále (от epicóndylus mediális бедра до края tíbiae, срастаясь
скапсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterále fibuláre (от epicóndylus laterális до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. poplíteum arcuátum и lig. poplíteum obíquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranósi).
На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patélla, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patéllae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberósitas tibiae.
По бокам patélla боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinácula patéllae (laterále et mediáte), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibíae, а горизонтальные — к обоим epicódyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.
Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки,
называемые крестообразными, ligg. cruciáta génus. Одна из них — передняя, lig. cruciátum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с área intercondyláris antérior tíbiae. Другая — задняя, lig. cruciátum postérius, идет от внутренней поверх-
ности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylíris postérior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plícae aláres, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.
По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может дохо-
дить до трех: под кожей — búrsa prepatelláris subcutánea, глубже под фасцией — búrsa subfasciális prepatelláris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricípitis — búrsa subtendínea prepatelláris. У места нижнего прикрепление lig. patéllae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, búrsa infrapatelláris profúnda.
Взадней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.
Вколенном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collaterália et cruciáta сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collaterália благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У
41