Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lóbus quadrátus. Участок кзади от ворот печени между físsura ligaménti venósi слева и súlcus vénae cávae справа составляет хвостатую долю, lóbus caudátus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiónes, носящие название соприкасающегося органа. Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение

Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, túnica fibrósa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lóbuli hépatis. У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее.

Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, vénae interlobuláres, представляющими собой ветви воротной вены, и

междольковыми артериальными веточками, artériae interlobuláres (от a. hepática própria). Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, dúctuli bilíferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, dúctuli interlobuláres. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется dúctus hepáticus commúnis, выносящий из печени желчь, bílis, и выходящий из ворот печени. Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени

Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени

Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronárium hepátis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. trianguláre déxtrum et sinístrum.

От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке

—lig. hepatorenále, к малой кривизне желудка — lig. hepatogástricum и к двенадцатиперстной кишке

—lig. hepatoduodénale.

Питание печени происходит за счет a. hepática própria, но в четверги случаев и от левой желудочной артерии.

Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepática própria и v. pórtae. Войдя в ворота печени, v. pórtae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobuláres. Последние сопровож-

даются аа. interlobuláres (ветвями a. hepática própia) и dúctuli interlobuláres. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centráles. Vv. centráles, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены,

132

которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepáticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepáticae в количестве 3–4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cáva inférior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

1)портальная, образованная разветвлениями v. pórtae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,

2)кавальная, представляющая совокупность vv. hepáticae, несущих кровь из печени в v. cáva inférior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicális, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой.

Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coelíaci, gástrici déxtri, pylórici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела. Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством trúncus sympáthicus и n. vágus.

Сегментарное строение печени

В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки.

В печени имеется пять трубчатых систем:

1)желчные пути,

2)артерии,

3)ветви воротной вены (портальная система),

4)печеночные вены (кавальная система)

5)лимфатические сосуды

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосу- дисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от súlcus vénae cĆvae влево, против часовой стрелки:

I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;

II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли; III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;

IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени; V — средний верхнепередний сегмент правой доли;

VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли;

VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли;

VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами. Различают пять секторов.

1.Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).

2.Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.

3.Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.

4.Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.

5.Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

133

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

Аномалии печени

1.Гиперплазия – врожденное увеличение печени.

2.Гипоплазия – врожденное уменьшение печени.

3.Добавочная печень – скопление печеночной ткани на поверхности желчного пузыря или в большом сальнике.

87. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки: топография, строение, приспособления, регулирующие движение желчи, кровоснабжение, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Vesíca fellea s. biliaris, желчный пузырь имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, fúndus vesícae féllеае. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, cóllum vesícae félleae; средняя же часть образует тело, córpus vesícae félleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, dúctus cýsticus, около 3,5 см длиной. Из слияния dúctus cýsticus и dúctus hepáticus commúnis образу-

ется общий желчный проток, dúctus cholédochus, желчеприемный (от греч. déchomai — принимаю). Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduodenále, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию; далее он спускается вниз позади верхней части duodéni, прободает медиальную стенку pars descéndens duodéni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papílla duodéni májor и носящее название ampúlla hepalopancréatica. На месте впадения в duodénum dúctus cholédochus циркулярный слой мышц стенки протока значительно усилен и образует m. sphíncter dúctus cholédochi, регулирующий истечение желчи в просвет кишки; в области ампулы имеется другой сфинктер, m. sphíncter ampúllae hepatopancréaticae.

Длина dúctus cholédochus около 7 см. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m. réctus abdóminis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, túnica musculáris, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в dúctus cýsticus имеется ряд складок, расположенных спирально и составляющих спиральную складку, plíca spirális.

Рентгеноанатомия желчного пузыря

При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (cholecystographía) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр.

Пути выведения желчи

Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей.

Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по печеночному протоку, dúctus hepáticus commúnis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по dúctus cholédochus. Если же этой надобности нет, то dúctus cholédochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в dúctus cýsticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, plíca spirális.

Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры dúctus cholédochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.

134

88. Поджелудочная железа, её части, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Внутрисекреторные элементы.

Поджелудочная железа, páncreas, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в régio epigástrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте.

Поджелудочная железа делится на головку, cáput pancréatis, с крючковидным отростком, procéssus uncinátus, на тело, córpus pancréatis, и хвост, cáuda pancréatis. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка, incisúra pancréatis (в вырезке лежат а. и v. mesentéricae superióres), а иногда суженная часть в виде шейки.

Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.

1)Передняя поверхность, fácies antérior, вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону малого сальника, называемая túber omentále.

2)Задняя поверхность, fácies postérior, обращена к задней брюшной стенке.

3)Нижняя поверхность, fácies inférior, обращена вниз и несколько вперед.

Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: márgo supérior, antérior и inférior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepática commúnis, а влево вдоль края тянется селезеночная артерия, направляющаяся к селезенке.

Железа справа налево несколько поднимается, так что хвост ее лежит выше, чем головка, и подходит к нижней части селезенки. Капсулы páncreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина же тезы 12–15 см.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности páncreas, задняя ее поверхность совер-

шенно лишена брюшины. Выводной проток поджелудочной железы, dúctus pancreáticus, прини-

мает многочисленные ветви, которые впадают в него почти под прямым углом; соединившись с dúctus choledóchus, проток открывается общим отверстием с последним на papílla duodéni májor. Эта конструктивная связь dúctus pancreáticus с duodénum, кроме своего функционального значения (обработка поджелудочным соком содержимого duodéni), обусловлена также развитием поджелудочной железы из той части первичной кишки, из которой образуется двенадцатиперстная кишка. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, dúctus pancreáticus accessórius, ко-

торый открывается на papílla diodéni minor (около 2 см выше papílla duodéni májor). Иногда наблю-

даются случаи добавочной поджелудочной железы, páncreas accessórium. Встречается также кольцевидная форма páncreas, вызывающая сдавление duodénum.

Строение

Пo своему строению поджелудочная железа относится к сложным альвеолярным железам. В ней различаются две составные части:

1)главная масса железы имеет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку;

2)меньшая часть железы в виде так называемых поджелудочных островков, ínsulae pancreáticae, относится к эндокринным образованиям, выделяя в кровь инсулин (insula — островок), регу-

лирующий содержание сахара в крови.

Páncreas как железа смешанной секреции имеет множественные источники питания: аа. pancreaticoduodenáles superióres et inferióres, aa. lienális и gastroepiplóica sin. и др. Соименные вены впадают в v. pórtae и ее притоки. Лимфа течет к ближайшим узлам: nodi lymphátici coelíaci, pancreátici и др.

Иннервация из чревного сплетения.

135

89. Полость живота. Брюшина и полость брюшины. Производные брюшины. Отношение органов к брюшине.

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной полостью, cávitas abdóminis, (греч. lápara — чрево, отсюда лапаротомия — операция вскрытия живота), подразумевается пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами.

Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psóas májor, m. quadrátus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cávitas pélvis.

Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам грушевидными мышцами, а спереди и с боков — частями тазовых костей с лежащими на них внутренними запирательными мышцами, покрытыми изнутри фасциями.

Дном тазовой полости служит diaphrágma pélvis, образованная двумя нарами мышц; mm. levatóres áni и mm. coccýgei (см. ниже «Мышцы промежности»), Кнутри от мышечных слоев брюшная полость и полость таза выстланы фасцией, которая по областям делится на следующие отделы: fáscia transversális выстилает внутреннюю поверхность m. transvérsus abdóminis и затем переходит на стенки таза в виде fáscia pélvis, далее на диафрагму таза, где называется fáscia diaphrágmatis pélvis supérior; она покрывает также нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде fáscia diaphrágmatis pélvis inférior; fáscia ilíaca покрывает m. psóas и m. ilíacus.

Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на

области.

Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cávitas peritónei, и забрюшинное пространство, spátium retroperitoneále. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности. Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень)

— связки, ligamentum.

Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень). Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки).

Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании органов брюшной полости и в отдельном разделе о брюшине.

Брюшина, peritonéum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritonéum parietále, и висцерального, peritonéum viscerále. Первый выстилает брюшные стенки,

второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cávitas peritonéi, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

136

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину.

Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с бóльшим или меньшим содержанием жировой ткани, téla subserósa, — подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.

По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в régio púbica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины.

Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к

пупку, umbílicus; одна срединная непарная, plíca umbilicális mediána, и две парные, plícae umbilicáles mediátes и plícae umbilicáles laleráles.

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fóssae inguináles, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fóssa femorális, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falcifórme hépatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. téres hépatis (заросшая пупочная вена).

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronárium hépatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. trianguláre déxtrum et sinístrum.

С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenále, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogástricum и на ближайшую к желудку часть duodéni в виде lig. hepatoduodenále. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй

— с задней ее части.

Lig. hepatoduodenále и lig. hepatogástricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, oméntum mínus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, oméntum május. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с cólon transvérsum и с ее брыжейкой, и вместе с последней затем идут назад к márgo antérior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку cólon transvérsum.

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с cólon transvérsum на ténia mesocólica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappéndix. Брюшина покрывает cólon ascéndens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности

137

правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psóas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, rádix mesentérii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к cólon descéndens, которая относится к брюшине, так же как и cólon ascéndens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.

90. Этажи полости брюшины. Сумки брюшины, синусы, каналы.

Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подраз-

делена на три области, или этажа:

1)верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocólon transvérsum;

2)средний этаж простирается от mesocólon transvérsum книзу до входа в малый таз;

3)нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: búrsa hepática, búrsa pregástrica

иbúrsa omentális.

Búrsa hepática охватывает правую долю печени и отделяется от búrsa pregástrica посредством lig. falcifórme hépatis; сзади она ограничена lig. coronárium hépatis. В глубине búrsa hepática, под пече-

нью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником.

Búrsa pregástrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, обра-

зуя lig. gastrolienále, и на диафрагму — lig. phrenicolienále.

Búrsa omentális, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, oméntum mínus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogástricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenále, соединяющая ворота печени с párs supérior duodéni. Между листками lig. hepatoduodenále проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с обшей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого forámen epiplóicum. Forámen epiplóicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenále, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenále. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располага-

ющаяся позади lig. hepatoduodenále, носит название преддверия — vestíbulum búrsae omentális;

сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodénum и головкой páncreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем procéssus papilláris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю páncreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocólon transvérsum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocólon transvérsum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienále, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplénicum.

Большой сальник, oméntum május, в виде фартука свисает вниз от cólon transvérsum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди cólon transvérsum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с

138

желудка на cólon transvérsum носит название lig. gastrocólicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

Втолще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nódi lymphátici omentáles, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и cólon ascéndens и descéndens

располагаются правый и левый боковые каналы, canáles lateráles déxter et siníster; пространство,

охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sínus mesentéricus déxter и sínus mesentéricus siníster.

Брыжейка, mesentérium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, rádix mesentérii. Он сравнительно короток (15–17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejúnum и íleum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodénum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psóas májor. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки

иростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recéssus duodenális supérior et inférior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, слева — складкой брюшины, plíca duodenojejunális, которая идет от вер-

хушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содер-

жит v. mesentérica inférior.

Вобласти перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recéssus ileocaecális inférior et supérior, ниже и выше plíca ileocaecális, переходящей от íleum к медиальной поверхности caécum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caécum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка íleum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. ilíacus и латеральной поверхностью caecum носит название plíca caecális. Позади caécum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recéssus retrocaecális, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и cólon ascéndens. На левой стороне имеется recéssus intersigmoídeus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — súlci paracólici. Выше, между диафрагмой и flexúra cóli sinístra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocólicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

2. Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней

139

поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубле-

ние, расположенное сзади мочевого пузыря, excavátio rectovesicális. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plíca vesicális transvérsa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и réctum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavátio rectouterína — между réctum и маткой и excavátio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spátium prevesicále, образованное спереди fáscia transversális, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная — от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

91. Наружный нос и полость носа, её отделы. Носовые ходы и их сообщения. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, основные аномалии.

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cávitas nási; кроме того, различают наружный нос, násus extérnus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, séptum nási (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади — с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа (греч. rhinos — нос; отсюда ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glándulae nási, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется дыхательной областью, régio respiratória. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, régio olfactória. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовые пазухи, sínus paranasáles, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа:

1)верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sínus maxilláris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

2)лобная пазуха, sínus frontális;

3)ячейки решетчатой кости, céllulae ethmoidáles, составляющие в целом sínus ethmoidális;

4)клиновидная пазуха, sínus sphenoidális.

140

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей, дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilágines nási lateráles), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartilágines aláres majóres et minóres), а также носовую перегородку — непарный хрящ но-

совой перегородки (cartilágo sépti nási).

Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, násus extérnus. В нем различают корень носа, rádix nási, расположенный вверху, верхушку носа, ápex nási, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dórsum nási, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, álae nási, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость.

Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalatína (из a. maxilláris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoidáles antérior et postérior (от a. ophthálmica). Вены наружного носа вливаются в v. faciális и v. ophthálmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatína, впадающую через одноименное отверстие в pléxus pterygoídeus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннерви-

руется от n. ethmoidális antérior (из n. nasociliáris первой ветви n. trigéminus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка получают иннервацию от gánglion pterygopalatínum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasáles posterióres) и n. nasopalatínus.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

92. Гортань, ее топография. Хрящи гортани и их соединения, мышцы гортани, их функция. Полость гортани, её отделы. Механизм голосообразования. Кровоснабжение гортани, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Гортань, lárynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, áditus láryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной ко-

сти (mm. sternohyoídei, sternothyroídei, omohyoídei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Хрящи гортани

Перстневидный хрящ, cartilágo cricoídea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lámina, сзади и дуги, árcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами.

Щитовидный хрящ, cartilágo thyrоídea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, láminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка — incisúra thyroídea

141