Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии
.pdfлабиринта, вызывающие раздражения особых слуховых волосковых клеток спирального органа, составляющих рецептор слухового анализатора.
Врецепторе, являющемся как бы микрофоном, механические колебания жидкости (эндолимфы) превращаются в электрические, характеризующие нервный процесс, pacпpocтpaняющий-ся по кондуктору до мозговой коры. Кондуктор слухового анализатора составляют слуховые проводящие пути, состоящие из ряда звеньев. Клеточное тело первого нейрона лежит в ganglion spirale (см. рис. 385). Периферический отросток биполярных клеток его в спиральном органе начинается рецепто-
рами, а центральный идет в составе pars cochlearis n. vestibulocochlearis до его ядер, nucleus cochlearis dorsalis et ventralis, заложенных в области ромбовидной ямки. Различные части слухового нерва проводят различные по частоте колебаний звуки.
Вназванных ядрах помещаются тела вторых нейронов, аксоны которых образуют центральный слуховой путь, последний в области заднего ядра трапециевидного тела перекрещивается с соименным путем противоположной стороны, образуя латеральную петлю, lemniscus lateralis. Волокна центрального слухового пути, идущие из вентрального ядра, образуют трапециевидное тело и, пройдя мост, входят в состав lemniscus lateralis противоположной стороны. Волокна центрального пути, исходящие из дорсального ядра, идут по дну IV желудочка в виде striae medullares ventriculi quarti, проникают в formatio reticularis моста и вместе с волокнами трапециевидного тела вступают
всостав латеральной петли противоположной стороны. Lemniscus lateralis заканчивается частью в нижних холмиках крыши среднего мозга, частью в corpus geniculatum mediale, где помещаются третьи нейроны.
Нижние холмики крыши среднего мозга служат рефлекторным центром для слуховых импульсов. От них к спинному мозгу идет tractus tectospinalis, который участвует в двигательных реакциях на слуховые раздражения, поступающие в средний мозг. Рефлекторные ответы на слуховые импульсы могут быть получены и из других промежуточных слуховых ядер - ядер трапециевидного тела и латеральной петли, связанных короткими путями с двигательными ядрами среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Оканчиваясь в образованиях, имеющих отношение к слуху (нижние холмики и corpus geniculatum mediale), слуховые волокна и их коллатерали присоединяются, помимо этого, к медиальному продольному пучку, при помощи которого они связаны с ядрами глазодвигательных мышц и с двигательными ядрами других черепных нервов и спинного мозга. Этими связями объясняются рефлекторные ответы на слуховые раздражения.
Нижние холмики крыши среднего мозга не имеют центростремительных связей с корой. В corpus geniculatum mediale лежат клеточные тела последних нейронов, аксоны которых в составе внутренней капсулы достигают коры височной доли большого мозга. Корковый конец слухового анализатора находится в gyrus temporalis superior (поле 41). Здесь воздушные волны наружного уха, вызывающие движение слуховых косточек в среднем ухе и колебания жидкости во внутреннем ухе и превращающиеся далее в рецепторе в нервные импульсы, переданные по кондуктору в мозговую кору, воспринимаются в виде звуковых ощущений. Следовательно, благодаря слуховому анализатору колебания воздуха, то есть объективное явление существующего независимо от нашего сознания окружающего нас реального мира, преобразуясь в анализаторе, отражаются в нашем сознании
ввиде субъективно воспринимаемых образов, то есть звуковых ощущений. Это яркий пример справедливости теории отражения, согласно которой реальный мир отражается в нашем сознании в форме образов. Благодаря слуховому анализатору различные звуковые раздражители, воспринимаемые в нашем мозге в виде звуковых ощущений и комплексов ощущений - восприятий, становятся сигналами (первыми сигналами) жизненно важных явлений окружающей среды. Это составляет первую сигнальную систему действительности (И.П. Павлов), то есть конкретно-наглядное мышление, свойственное и животным. У человека имеется способность к абстрактному, отвлеченному мышлению при помощи слова, которое сигнализирует о звуковых ощущениях, являющихся первыми сигналами, и потому является сигналом сигналов (вторым сигналом по И.П. Павлову). Отсюда - устная речь составляет вторую сигнальную систему действительности, свойственную только человеку.
222
140. Селезенка: топография, наружное и внутреннее строение, кровоснабжение, иннервация.
Селезенка, lien (греч. sрlеn), представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец ("кладбище" эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т.п.
Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, масса около 170 г (100 - 200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком.
По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке различают две поверхности
(facies diafragmatiса и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и зад-
ний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diafragmatiса выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienalis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastriса находится продольно расположенный плоский участок, это - facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicolicum; это
- facies coliса.
Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и нервы и переходит на желудок, образуя lig. gastrolienale. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин (трабекул), образуя остов селезенки. Между трабекулами находится пульпа селезенки, pulpa lienalis. Пульпа имеет темно-красный цвет.
На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные лимфоидные узелки, noduli lymphoidei. Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, «сидящие» в стенках артерий.
Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой заполнены различными клеточными элементами - лимфоцитами и лейкоцитами, эритроцитами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.
В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, «срок деятельности» которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.
Топография селезенки
Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения).
Строение
Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tuniса fibrosа, с примесью эластнческих и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, рulpa lienalis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки - folliculi lymphatici lienlis, они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.
223
Функция
В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.
A. lienalis, s. splenica, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5-8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает rami pancreatici.
Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает a. gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с а. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения а. gastroepiploica sinistra от селезеночный артерии к желудку идут многочисленные aa. gastricae breves, которые могут вполне компенсировать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (aa. gastricae sinistra et dextra) и большой (aa. gastroepiploicea sinistra et dextra) кривизнам. По-
этому их называют также венечными артериями.
Кровоснабжение селезенки
Основным источником кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного ствола. Селезеночная артерия располагается выше селезеночной вены, направляется от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезенки и числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа.
Длина селезеночной артерии у взрослых чаще равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения ее диаметр равен 7—10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ствол артерии постепенно сужается. На протяжении от селезеночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica magna, аа. gastricae breves и a. gastroomentalis
(gastroepiploica) sinistra.
Селезеночная артерия в воротах селезенки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви селезеночной артерии имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических инфарктов селезенки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
Селезеночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезенки. Диаметр вены в 1,5—2 раза больше одноименной артерии. Селезеночная вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены.
Лимфатические сосуды селезенки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici,
расположенные по ходу селезеночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.
Иннервация селезенки
Иннервируют селезенку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезеночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. Селезеночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.
224
141. Сердце, топография, внешнее строение, строение камер сердца, клапаны сердца, их функция.
Сердце, cor, представляет собой полый мышечный орган, принимающий кровь из впадающих в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови, правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер называется систолой, расслабление их - диастолой.
Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса. В нем различают верхушку, apex, основание, basis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края - правый и левый, разделяющие эти поверхности.
Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8-9 см влево от средней линии, верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.
Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и вправо. Оно образуется предсердиями, а спереди - аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место вхождения верхней полой вены, в нижнем - нижней полой вены; тотчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, на левом крае основания - двух левых легочных вен.
Передняя, или грудинореберная, поверхность сердца, facies stemocostalis, обращена кпереди,
вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. венечной бороздой, sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и образует границу между предсердиями и желудочками, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. Идущая по facies stemocostalis передняя продольная борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, меньшую - левый.
Нижняя, или диафрагмальная, поверхность, facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная борозда, sulcus interventricularis posterior, которая отделяет поверхность левого желудочка (большую) от поверхности правого (меньшей). Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом крае сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis. Края сердца, правый и левый, - неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.
Считается, что сердце по величине соответствует кулаку индивидуума. Средние размеры его: длинник 12-13 см, переднезадний размер 6-7 см. Масса сердца мужчины равна в среднем 300 г (1/215 массы тела), женщины - 220 г (1/250 массы тела).
Камеры сердца
Предсердия являются получающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Наоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется
правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum; между левым пред-
сердием и левым желудочком - ostium atrioven-triculare sinistrum. Через эти отверстия кровь во время систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков.
Правое предсердие, atrium cordis dextrum, имеет форму куба. Сзади в него вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко, auricula dextra. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, septum interatriale, поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое - слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от распо-
ложенных здесь гребенчатых мышц, musculi pectinati.
Вверху musculi pectinati начинаются пограничным гребешком, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis. Эта
225
борозда указывает место соединения первичного sinus venosus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется углубление - овальная ямка, fossa ovalis, которая ограничена валиком - limbus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток foramen ovale, посредством которого предсердия во внутриутробном периоде сообщались между собой. В 1/3 случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смешивание артериальной и венозной крови, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его. Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке правого предсердия заметно небольшое возвышение - межвенозный бугорок, tuberculum intervenosum, он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ostium atrioventriculare dextrum.
От нижнего края отверстия v. cava inferior к limbus fossae ovalis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине, - заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через foramen ovale в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. cavae inferioris и правым пред-
сердно-желудочковым отверстием, ostium atrioventriculare dextrum, в правое предсердие впадает
венечный синус сердца, sinus coronarius cordis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, foramina venarum minimarum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, valvula sinus coronarii. В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ostium atrioventriculare dextrum, ведет в полость правого желудочка.
Левое предсердие, atrium cordis sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, auricula sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются musculi pectinati.
Внижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioven-triculare sinistrum, овальной формы, ведет в полость левого желудочка.
Правый желудочек, ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ostium atrioventriculare отдел и передневерхний отдел, ближайший к ostium trunci pulmonalis, - conus arteriosus, который продолжается в легочный ствол.
Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого же-
лудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis),
который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол.
Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis. Свободными краями створки обращены в желудочек.
Кним прикрепляются тонкие сухожильные нити, chordae tendineae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки.
В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papillaris septalis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обычно к передней створке.
Вслучае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области conus arteriosus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trabeculae cameae.
Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует воз-
вращению крови из легочного ствола в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (valvula semilunaris anterior) и две - сзади (valvulae semilunares dextra et sinistra). На внутрен-
нем свободном крае каждой заслонки имеется посередине маленький узелок полулунного кла-
пана, nodulus valvulae semilunaris, по сторонам от узелка - тонкие краевые сегменты заслонки,
226
носящие название lunulae valvulae semilunaris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок.
Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5-8 мм). Это различие обусловлено толщиной мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий, соответственно их функции, еще меньше (2-3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы, снабжено левым пред-
сердно-желудочковым (митральным) клапаном, valva atrioventricularis sinistra (mitralis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (cuspis posterior), большая - справа и спереди (cuspis anterior). Свободными краями створки всех клапанов обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. В левом желудочке имеются две сосочковые мышцы, musculi papillares, - передняя и задняя: каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке valva mitralis. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка - conus arteriosus.
Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, valvula semilunaris posterior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, valvulae semilunares dextra et sinistra, - правую и левую стороны отверстия. Узелки на их свободных краях, noduli valvularum semilunarium aortae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола;
имеются также lunulae valvularum semilunarium aortae.
Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Pars membranacea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке.
Топография сердца
Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.
Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом.
Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке.
Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 — 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; Нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от
хряща III ребра до верхушки сердца.
Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.
При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.
227
142. Строение стенки сердца. Круги кровообращения
Строение стенки сердца
Стенки сердца состоят из трех слоев (оболочек): внутреннего - эндокарда, среднего - миокарда и наружного - эпикарда, являющегося висцеральным листком перикарда, pericardium (серозная оболочка сердца).
Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myocardium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, эпикард, epicardium, представляет собой серозный покров. Внутренняя оболочка, эндокард, endocardium, выстилает полости сердца.
Миокард, myocardium, или мышечная ткань сердца, хотя и поперечно исчерчена, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных многоядерных волокон, а представляет собой сеть одноядерных клеток - кардиомиоцитов. В мускулатуре сердца различают мышечные слои предсердий и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец
- annuli fibrosi, из которых одно окружает ostium atrioventriculare dextrum, другое - ostium atrioventriculare sinistrum. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате становятся возможными сокращения предсердий отдельно от желудочков.
В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои.
Поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий - из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие - принадлежат отдельно каждому предсердию.
Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, vortex cordis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и составляя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним слоями, идут более или менее циркулярно, причем, в отличие от поверхностного слоя, не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка.
Эпикард, epicardium, покрывает снаружи миокард и является висцеральным листком серозной оболочки - перикарда, выстланным на свободной поверхности мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. В области этих сосудов эпикард становится париетальной пластинкой перикарда.
Эндокард, endocardium, выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он, в свою очередь, состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладкомышечных клеток, из расположенного поверхностнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его - трем оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда. Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения - сердечный (третий круг).
Схема кровообращения
Кровообращение начинается в тканях, где совершается обмен веществ через стенки капилляров (кровеносных и лимфатических).
Капилляры составляют главную часть микроциркуляторного русла, в котором происходит микроциркуляция крови и лимфы. К микроциркуляторному руслу относятся также лимфатические капилляры и интерстициальные пространства.
Микроциркуляция — это движение крови и лимфы в микроскопической части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло, по В.В. Куприянову, включает пять звеньев:
1)артериолы как наиболее дистальные звенья артериальной системы;
2)прекапилляры, или прекапиллярные артериолы, являющиеся промежуточным звеном между артериолами и истинными капиллярами;
3)капилляры;
228
4)посткапилляры, или посткапиллярные венулы;
5)венулы, являющиеся «корнями» венозной системы.
Все эти звенья снабжены механизмами, обеспечивающими проницаемость сосудистой стенки и кровоток на микроскопическом уровне. Микроциркуляция регулируется работой мускулатуры артерий и артериол, а также особых мышечных сфинктеров, существование которых предсказал И.М. Сеченов, назвавший их «кранами». Такие сфинктеры находятся в пре- и посткапиллярах. Одни сосуды микроциркуляторного русла (артериолы) выполняют преимущественно распределительную функцию, а остальные (прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы) - преимущественно трофическую (обменную).
В каждый момент функционирует только часть капилляров (открытые капилляры), а другая остается в резерве (закрытые капилляры).
Кроме названных сосудов, отечественными анатомами доказана принадлежность к микроциркуляторному руслу артериоловенулярных анастомозов, имеющихся во всех органах и представляющих собой пути укороченного тока артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Эти анастомозы подразделяются на истинные анастомозы, или шунты (с запирательными устройствами, способными перекрывать ток крови, и без них), и на межар-териолы, или полушунты.
Благодаря наличию артериоловенулярных анастомозов терминальный кровоток делится на
два пути движения крови:
1)транскапиллярный, служащий для обмена веществ;
2)необходимый для регуляции гемодинамического равновесия внекапиллярный, юкстакапиллярный (от лат. juxta - около, рядом), ток крови; последний совершается благодаря наличию прямых связей (шунтов) между артериями и венами (артериовенозные анастомозы) и артериолами и венулами (артериоловенулярные анастомозы).
Благодаря внекапиллярному кровотоку происходят при необходимости разгрузка капиллярного русла и ускорение транспорта крови в органе или данной области тела. Это как бы особая форма окольного, коллатерального, кровообращения.
Микроциркуляторное русло представляет собой не механическую сумму различных сосудов, а сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из многих звеньев: кровеносных и лимфатических, включая интерстициальное, - и обеспечивающий жизненно важный процесс в организме - обмен веществ. Поэтому В.В. Куприянов рассматривает его как систему микроциркуляции.
Строение микроциркуляторного русла имеет свои особенности в разных органах, соответствующие их строению и функции. Так, в печени встречаются широкие капилляры - печеночные синусоиды, в которые поступает артериальная и венозная (из воротной вены) кровь. В почках имеются артериальные капиллярные клубочки. Особые синусоиды свойственны костному мозгу и т.п.
Процесс микроциркуляции жидкости не ограничивается микроскопическими кровеносными сосудами. Организм человека на 70% состоит из воды, которая содержится в клетках и тканях и составляет основную массу крови и лимфы. Лишь 1/5 всей жидкости находится в сосудах, а остальные 4/5 ее содержатся в плазме клеток и в межклеточной среде. Микроциркуляция жидкости осуществляется, кроме кровеносной системы, также в тканях, в серозных и других полостях и на пути транспорта лимфы.
Из микроциркуляторного русла кровь поступает по венам, а лимфа - по лимфатическим сосудам, которые в конечном счете впадают в присердечные вены. Венозная кровь, содержащая присоединившуюся к ней лимфу, вливается в сердце, сначала в правое предсердие, затем в правый желудочек. Из последнего венозная кровь поступает в легкие по малому (легочному) кругу кровообращения.
Малый (легочный) круг кровообращения служит для обогащения крови кислородом в легких. Он начинается в правом желудочке, куда переходит через правое предсердно-желудочковое (атриовентрикулярное) отверстие вся венозная кровь, поступившая в правое предсердие. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который, подходя к легким, делится на правую и левую легочные артерии. Последние разветвляются в легких на артерии, артериолы, прекапилляры и капилляры. В капиллярных сетях, оплетающих легочные пузырьки, кровь отдает углекислый газ и получает взамен кислород (легочное дыхание).
229
Окисленная кровь снова приобретает алый цвет и становится артериальной. Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров в венулы и вены, которые, слившись в четыре легочные вены (по две с каждой стороны), впадают в левое предсердие.
В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения, а поступившая в предсердие артериальная кровь проходит через левое атрио-вентрикулярное отверстие в левый желудочек, где начинается большой круг кровообращения.
Большой (телесный) круг кровообращения служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям тела и удаления из них продуктов обмена и углекислого газа. Он начинается в левом желудочке сердца, из которого выходит аорта, несущая артериальную кровь.
Артериальная кровь содержит необходимые для жизнедеятельности организма питательные вещества и кислород и имеет ярко-алый цвет. Аорта разветвляется на артерии, которые идут ко всем органам и тканям тела и переходят в толще их в артериолы и далее в капилляры. Капилляры, в свою очередь, собираются в венулы и далее в вены. Через стенки капилляров происходят обмен веществ и газообмен между кровью и тканями тела.
Протекающая в капиллярах артериальная кровь отдает питательные вещества и кислород и взамен получает продукты обмена и углекислый газ (тканевое дыхание). Вследствие этого поступающая в венозное русло кровь бедна кислородом и богата углекислым газом и потому имеет темную окраску - венозная кровь; при кровотечении по цвету крови можно определить, какой сосуд поврежден - артерия или вена. Вены сливаются в два крупных ствола – верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие. Этим отделом сердца заканчивается большой (телесный) круг кровообращения.
Дополнением к большому кругу является третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он начинается выходящими из аорты венечными артериями сердца и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие, а мелкие вены открываются в полость предсердия непосредственно.
В клинической практике выделяют еще мозговой круг кровообращения.
Регионарное кровообращение. Общая кровеносная система со своими большим и малым кругами кровообращения функционирует различно в разных областях и органах тела в зависимости от функции органа и функциональных потребностей в данный момент. Поэтому, кроме общего кровообращения, различают местное, или регионарное (от лат. regio - область), кровообращение. Оно осуществляется магистральными и органными сосудами, имеющими особое строение в каждом отдельном органе.
Для понимания регионарного кровообращения имеет значение правильное представление о микроциркуляции крови.
Всвязи с деятельностью человека в экстремальных условиях, высокой смертностью от сердечнососудистых заболеваний, которые называют болезнью века, лимитирующей ролью сердца в обеспечении спортивной деятельности («спортивное сердце») и т.д. изучают вспомогательные экс-тра- кардиальные (внесердечные) факторы кровообращения. Они относятся, главным образом, к области физиологии кровообращения.
Внастоящее время обнаружена насосная способность скелетных мышц, заключающаяся не только в увеличении кровотока при мышечной деятельности, но и, по законам гидродинамики, в нагнетательной (увеличивающей давление) и присасывающей (уменьшающей давление) функции. При этом мышечные насосы устроены не по принципу работы сердца (нет полостей и клапанов), а действуют в результате вибрации, то есть механических колебаний пучков мышечных волокон при их сокращении. Такие внутримышечные насосы работают как при ритмичных движениях (ходьба, бег), так и при статических нагрузках, а также при растяжении скелетных мышц.
143. Проводящая система сердца
Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая проводящая система сердца. Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, между ними существует связь через проводящую систему, представляющую собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (проводящие волокна), имеют особое строение: их клетки бедны
230
миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светлоокрашенных ниточек и представляют собой менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца.
В проводящей системе различают узлы и пучки.
1.Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения.
2.Предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, расположен в стенке правого предсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-
желудочкового пучка, fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки - crus dextrum et sinistrum, которые направляются в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет очень большое значение для работы сердца, так как по нему передается волна возбуждения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.
Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки - предсердно-желудочковым пучком. Обычно возбуждение из правого предсердия передается с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него - по предсердно-же- лудочковому пучку на оба желудочка.
144. Перикард, строение, кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация.
Перикард, pericardium, представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают
два слоя: наружный, фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний, серозный, pericardium serosum.
Наружный, фиброзный, слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligamenta sternopericardiaca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины.
Внутренний, серозный, слой (pericardium serosum), в свою очередь, делится на два листка; висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнутри.
Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикар-
диальная полость, cavitas pericardialis, содержащая небольшое количество серозной жидкости, liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с сухожильным центром диафрагмы, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте.
Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii. Полые и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, со-
ставляет sinus obliquus pericardii.
Кровоснабжение: перикардиальные ветви аорты, pericardiacophrenic artery[en]
Венозный отток: v. pericardicae, v. pericardiophrenica, vv. pericardiacae
Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, имеющей особое строение и функцию, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из:
1)подходящих стволов;
2)экстракардиальных сплетений;
3)сплетений в самом сердце;
4)связанных со сплетением узловых полей.
231