Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии
.pdfсухожилий mm. peronéi lóngus et brévis, которые под ним лежат в одном костно-фиброзном канале. Дистально и несколько книзу оба сухожилия проходят под нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц — retináculum mm. peroneórum inferius, который прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости (рис. 105).
Пространство под retináculum mm. peroneórum inférius разделяется перегородкой на два канала, пропускающих порознь каждое сухожилие. Сухожилия mm. peronéi заключены в одном общем синовиальном влагалище, которое внизу разделяется на две части сообразно двум каналам под retináculum mm. peroneórum inférius.
Тыльная фасция стопы, fáscia dorsális pédis, дистально от retináculum mm. extensórum inférius
довольно тонка.
70. Мышцы стопы, их функция, кровоснабжение, иннервация. Топография стопы.
Стопа, так же, как и кисть, кроме сухожилий, принадлежащих спускающимся на нее с голени длинным мышцам, имеет свои собственные короткие мышцы; мышцы эти разделяются на тыльные (дорсальные) и подошвенные.
Тыльные мышцы
• М. exténsor digitórum brévis, короткий разгибатель пальцев, располагается на тыле стопы под сухожилиями длинного разгибателя и берет начало на пяточной кости перед входом в sínus társi. Направляясь вперед, разделяется на четыре тонких сухожилия к I–IV пальцам, которые присоеди-
няются к латеральному краю сухожилий m. exténsor digitórum lóngus и m. exténsor hállucis lóngus и
вместе с ними образуют тыльное сухожильное растяжение пальцев. Медиальное брюшко, косо идущее вместе со своим сухожилием к большому пальцу, носит еще отдельное название m. exténsor hállucis brévis.
Функция. Делает разгибание I–IV пальцев вместе с легким отведением их в латеральную сто-
рону. (Инн. LIV—SI. N. peronéus profúndus.)
Подошвенные мышцы Образуют три группы: медиальную (мышцы большого пальца), латеральную (мышцы мизинца)
исреднюю, лежащую в середине подошвы.
а) Мышц медиальной группы три:
•М. abdúctor hállucis, мышца, отводящая большой палец стопы, располагается наиболее по-
верхностно на медиальном крае подошвы; берет свое начало от procéssus mediális пяточного бугра, retináculum mm. flexórum и tiberósitas óssis naviculáris; прикрепляется к медиальной сесамовидной косточке и основанию проксимальной фаланги. (Инн. LV—SI. N. plantaris med.).
•M. fléxor hállucis brévis, короткий сгибатель большого пальца стопы, примыкающий к лате-
ральному краю предыдущей мышцы, начинается на медиальной клиновидной кости и на lig. calcaneocuboideum plantáre.
Направляясь прямо вперед, мышца разделяется на две головки, между которыми проходит сухожилие m. fléxor hállucis lóngus. Обе головки прикрепляются на сесамовидных костях в области первого плюсне фалангового сочленения и к основанию проксимальной фаланги большого пальца. (Инн. SI–II. Nn. plantáres mediális et laterális.)
•M. addúctor hállucis, мышца, приводящая большой палец стопы, лежит глубоко и состоит из двух головок. Одна из них (косая головка, cáput oblíquum) берет начало от кубовидной кости и lig. plantáre lóngum, а также от латеральной клиновидной и от оснований II–IV плюсневых костей, затем идет косо вперед и несколько медиально. Другая головка (поперечная, cáput transvérsum) получает свое начало от суставных сумок II–V плюснефаланговых сочленений и подошвенных связок; она идет поперечно к длиннику стопы и вместе с косой головкой прикрепляется к латеральной сесамовидной косточке большого пальца. (Инн. SI–II. N. plantáris laterális.)
Функция. Мышцы медиальной группы подошвы, кроме действий, указанных в названиях, участвуют в укреплении свода стопы на его медиальной стороне.
102
б) Мышцы латеральной группы имеются в числе двух:
•М. abdúctor dígiti mínimi, мышца, отводящая мизинец стопы, лежит вдоль латерального края подошвы, поверхностнее других мышц. Начинается от пяточной кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает просимальную фалангу.
Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.
•М. fléxor dígiti mínimi brévis, короткий сгибатель мизинца стопы, начинается от основания V
плюсневой кости и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца. Функция: сгибает мизинец.
Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. lantaris lateralis.
Функция мышц латеральной группы подошвы в смысле воздействия каждой из них на мизи-
нец незначительна. Главная роль их заключается в укреплении латерального края свода стопы. (Инн. всех трех мышц SI–II. N. plantáris laterális.)
в) Мышцы средней группы:
•М. fléxor digitórum brévis, короткий сгибатель пальцев, лежит поверхностно под подошвенным апоневрозом. Начинается от пяточного бугра и делится на четыре плоских сухожилия, прикрепляющихся к средним фалангам II–V пальцев. Перед своим прикреплением сухожилия расщепляются каждое на две ножки, между которыми проходят сухожилия m. fléxor digitórum lóngus. Мышца скрепляет свод стопы в продольном направлении и сгибает пальцы (II–V). (Инн. LV—SI.
N. plantáris mediális.)
•M. quadrátus plántae (m. fléxor accessórius), квадратная мышца подошвы, лежит под преды-
дущей мышцей, начинается от пяточной кости и затем присоединяется к латеральному краю сухожилия m. fléxor digitórum lóngus. Пучок этот регулирует действие длинного сгибателя пальцев, придавая его тяге прямое направление по отношению к пальцам. (Инн. SI–II. N. plantáris laterális.)
•Mm. lumbricáles, червеобразные мышцы, числом четыре. Как на кисти, отходят от четырех сухожилий длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальному краю проксимальной фаланги II–V пальцев.
Функция: сгибает проксимальные и разгибает срудние и дистальные фаланги II-V пальцев.
Иннервация: n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.
•Mm. interóssei, межкостные мышцы, лежат наиболее глубоко со стороны подошвы соответственно промежуткам между плюсневыми костями. Разделяясь, как и соименные мышцы кисти, на
две группы — три подошвенные, mm. interóssei plantáres, и четыре тыльные, mm. interóssei dorsáles, они вместе с тем отличаются своим расположением. В кисти в связи с ее хватательной функцией они группируются вокруг III пальца, в стопе в связи с ее опорной ролью они группируются вокруг II пальца, т. е. по отношению к II плюсневой кости.
Функции: приводят и разводят пальцы, но в весьма ограниченных размерах. (Инн. SI–II. N. plantáris laterális.)
Фасция подошвы, подобно фасции ладони, сильно утолщена и образует в средней своей части подошвенный апоневроз, aponeurósis plantáris, натягивающийся от пяточного бугра к основанию пальцев и срастающийся в своей проксимальной части с m. fléxor digitórum brévis, который он покрывает. По направлению к пальцам апоневроз становится шире и разделяется на пять пучков, между которыми проходят поперечные волокна. Пучки эти оканчиваются на фиброзных влагалищах сухожилий на пальцах. По краям от подошвенного апоневроза отходят в глубину между мышцами две вертикальные перегородки, прикрепляющиеся к глубокой фасции, покрывающей межкостные мышцы. Эти перегородки разделяют подошву на три не вполне замкнутых вместилища, которые в общем соответствуют трем группам мышц подошвы: латеральное, медиальное и промежуточное, что подтверждается путями распространения гноя на подошве. На подошве находится несколько влагалищ, окружающих сухожилия.
103
Одно из них, vagína téndinis m. perónei lóngi plantáris, залегает в глубине подошвы вокруг сухожилия m. peronéus lóngus, там, где последнее проходит в борозде кубовидной кости под lig. plantáre lóngum. Пять других влагалищ, vagínae téndinum digitáles pédis, окружают сухожилия сгибателей на подошвенной стороне пальцев, простираясь от области головок плюсневых костей до дистальных фаланг.
Топография нижней конечности
Каналы и отверстия, содержащие сосуды и нервы. Через forámen ischiádicum május проходит m. pirifórmis, выше и ниже которого остаются щели, forámen suprapirifórme и forámen infrapirifórme;
через них проходят ягодичные сосуды и нервы.
Súlcus obturatórius лобковой кости, дополняемый снизу запирательной мембраной, превращается в канал, canális obturatórius, через который проходят соименные сосуды и нерв.
Над тазовой костью от spina ilíaca antérior supérior до tubérculum púbicum перекидывается lig. inguinále, которая ограничивает, таким образом, пространство между названными костью и связкой. Проходящая в этом пространстве fáscia ilíaca в латеральном своем отделе срастается с lig. inguinále, а в медиальном отходит от нее, утолщается и прикрепляется к eminéntia iliopúbica. Эта утолщенная полоса fásciae ilíacae на участке между lig. inguinále и eminéntia iliopúbica искусственно выделяется под названием árcus iliopectíneus.
Arcus iliopectíneus делит все пространство под паховой связкой на две лакуны: латеральную, мы-
шечную, lacúna musculórum, где лежит m. iliopsóas с n. femorális, и медиальную, сосудистую, lacúna vasórum, через которую проходят бедренные артерия и вена (последняя медиально). Из lacúna vasórum сосуды переходят на бедро, голень и стопу. Сосуды и нервы идут в бороздах, превращающихся в каналы и снова открывающихся в борозды.
Выделяют следующие борозды и каналы.
Súlcus iliopectíneus, в которую переходит lacúna vasórum, лежит между m. iliopsóas (латеральио) и m. pectíneus (медиально), а затем продолжается в свою очередь в súlcus femorális antérior; послед-
няя образована m. vástus mediális (латерально) и mm. addúctores lóngus et mágnus (медиально).
Обе борозды лежат в бедренном треугольнике, trigónum femorále, ограниченном lig. inguinále (сверху — основание треугольника), m. sartórius (латерально) и m. addúctor lóngus (медиально). Дно треугольника, называемое fóssa iliopectínea, образовано mm. iliopsóas et pectíneus. На вершине этого треугольника, обращенной вниз, súlcus femorális antérior уходит между мышцами, превращаясь в канал, canális adductórius, идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Канал образован m. vástus mediális (с латеральной стороны), m. addúctor mágnus (с медиальной стороны) и перекидывающейся между ними сухожильной пластинкой, lamína vastoadductória (спереди); его дистальное отверстие составляет hiátus tendineus (adductórius), образованное расхождением пучков m. addúctor mágnus.
Canális adductórius внизу открывается в подколенную ямку, fóssa рорlítea, имеющую форму ромба. Верхний угол ромба образован с латеральной стороны m. bíceps fémoris, а с медиальной — mm. semimembranósus et semitendinósus, нижний угол ограничен обеими головками m. gastrocnémius. Дно ямки образовано fácies poplítea fémoris и задней стенкой коленного сустава. В подколенной ямке находится жировая клетчатка с подколенными лимфатическими узлами. От верхнего угла к нижнему проходят седалищный нерв (или две его ветви, на которые он распадается), а также подколенные артерия и вена, которые лежат в таком порядке (если рассматривать с поверхности в глубину): нерв, вена, артерия.
Из подколенной ямки начинается canális cruropoplíteus, идущий между поверхностным и глубоким слоями задних мышц голени и образованный главным образом m. tibiális postérior (спереди) и m. sóleus (сзади). В нем проходят n. tibiális и a. et v. tibáles postériores. Ответвлением этого канала соответственно ходу а. реrоnéа является canális musculoperonéus inférior, образованный средней тре-
тью fíbulae и mm. fléxor hállucis lóngus et tibiális postérior. В верхней трети голени между fíbula и m. peronéus lóngus располагается canális musculoperonéus supérior, в котором проходит n. peronéus superficiális. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов имеются две борозды
по краям m. fléxor digitórum brévis:
1)медиальная, súlcus plantáris mediális, между названным мускулом и m. abdúctor hállucis,
2)латеральная, súlcus plantáris laterális, между тем же сгибателем и m. abdúctor dígiti mínimi.
104
Бедренный канал
В норме имеется щель в медиальном углу lacúna vasórum, называемая бедренным кольцом, anúlus femorális. Бедренное кольцо образовано с латеральной стороны бедренной веной, спереди и сверху — lig. inguinále, с медиальной стороны — продолжением паховой связки, lig. lacunáre, сзади
— lig. pectineále; последняя является как бы продолжением lig. lacunáre по os púbis.
Щель выполнена соединительной тканью, séptum femorále, являющейся разрыхленной в этом месте fáscia transversalia, и прикрыта снаружи лимфатическим узлом, а со стороны полости живота — брюшиной, которая образует в этом месте ямку, fóssa femorális. Через бедренное кольцо могут выходить бедренные грыжи, причем у женщин чаще, чем у мужчин, так как у первых вследствие большей ширины таза оно шире, чем у вторых. При прохождении грыж названная щель превращается в канал с входным и выходным отверстиями.
Входное, или внутреннее, отверстие — это описанное выше бедренное кольцо, ánnulus femorális. Выходное, или наружное, отверстие — это híatus saphénus, ограниченное márgo falcifórmis и его córnua supérius et inférius.
Пространство между отверстиями и представляет бедренный канал, имеющий 3 стенки: ла-
теральную, образованную бедренной веной, заднюю, образованную глубоким листком широкой фасции бедра, и переднюю, образованную lig. inguinále и córnu supérius серповидного края fásciae látae. Последняя на протяжении hiátus saphénus разрыхлена и пронизана лимфатическими сосудами и v. saphéna mágna, вследствие чего приобретает вид решетчатой пластинки, fáscia cribrósa. Разрыхление широкой фасции бедра в híatus saphénus и обусловливает выхождение бедренной грыжи именно в этом месте.
71. Системы внутренностей, их функциональное значение. Типы органов. Строение полых и паренхиматозных органов. Основные понятия топографии органов: голотопия, скелетотопия, синтопия (с примерами).
Внутренностями, viscera s. spiánchna, называются органы, залегающие главным образом в полостях тела (грудной, брюшной и тазовой).
Сюда относятся системы:
1)пищеварительная,
2)дыхательная
3)мочеполовая.
Внутренности участвуют в обмене веществ; исключение составляют половые органы, которые несут функцию размножения
По строению выделяют несколько типов органов:
1)полые или трубчатые органы;
2)паренхиматозные органы;
3)органы, построенные из твердых тканей (зубы);
4)органы, построенные из мышечной ткани (язык);
5)органы смешанного строения.
Полые (трубчатые) органы имеют вид трубки большего или меньшего диаметра, стенки которой ограничивают полость. В стенке трубчатого органа различают слизистую оболочку с подслизистой основой, мышечную оболочку и наружную оболочку (серозную или соединительнотканную).
Строение стенки полого органа:
1. Слизистая оболочка, tunica muсosa покрывает все полые органы изнутри, выстлана эпителием, который в различных органах имеет неодинаковое строение. В большинстве органов слизистая оболочка образует складки, которые в разных органах имеют различную форму и расположение.
Функции слизистой оболочки:
а) защита органов от повреждений – механических, термических и химических; б) выделение слизи и пищеварительных соков обеспечивается железами, находящимися в слизи-
стой оболочке; в) расщепление и всасывание питательных веществ;
105
г) биологическая защита организма от микроорганизмов, попадающих вместе с пищей; обеспечивается лимфатической тканью, которая образует в слизистой оболочке скопления – фолликулы и миндалины.
2.Подслизистая основа, tela submucosa, построена из рыхлой соединительной ткани, которая позволяет слизистой оболочке смещаться и образовывать складки. В подслизистой основе проходят кровеносные и лимфатические сосуды, находятся нервные сплетения.
3.Мышечная оболочка, tunica muscularis, построена в большинстве органов из гладкой мышечной ткани, которая обладает автоматизмом, сокращается непроизвольно и более медленно в отличие от поперечнополосатой. Поперечнополосатая (произвольная) мышечная ткань имеется лишь в органах полости рта, глотке и в начальной части пищевода. Мышечная оболочка обычно имеет два слоя – продольный и циркулярный (круговой). Оба слоя сокращаются координированно, что обеспечивает перемешивание и продвижение содержимого органов по желудочно-кишечному тракту. В определенных местах циркулярные мышцы концентрируются, образуя сфинктеры, способные замыкать просвет органа. Сфинктеры играют роль в регуляции продвижения содержимого из одного органа в другой (например, пилорический сфинктер желудка) или выведении его наружу (сфинктер заднего прохода).
4.Наружная оболочка у полых органов имеет двоякое строение. У одних она состоит из рыхлой соединительной ткани – адвентициальная оболочка, tunica adventitia; у других имеет характер серозной оболочки, tunica serosa, которая в брюшной полости и в полости таза называется брюши-
ной, peritoneum.
Брюшина – гладкая, выстлана особой тканью – эндотелием, который выделяет серозную жидкость. Брюшина имеет две пластинки – органную (висцеральную, покрывающую полностью или частично органы брюшной полости) и пристеночную (париетальную, выстилающую изнутри стенки брюшной полости).
Между этими двумя пластинками имеется щелевидное пространство – серозная полость, в которой содержится серозная жидкость; благодаря этому органы, которые покрыты брюшиной, обладают большей подвижностью. Брюшина образует складки, связки, ямки, сальники и брыжейки; знание их топографии и возрастных особенностей имеет большое практическое значение, особенно для хирургов.
Паренхиматозные органы не имеют внутри полости. Под паренхимой понимают собственно железистую ткань органов. Она пронизана соединительной тканью во всех направлениях; кроме того, соединительная ткань окружает орган снаружи и образует строму органа. В ней проходят сосуды и нервы. Главная функция стромы – опорная. Наименьшие по объему части паренхиматозных органов, ограниченные соединительнотканным каркасом с собственным сосудистым руслом, называются структурно-функциональными единицами паренхиматозных органов. В качестве
структурно-функциональных единиц выступают:
1) долька (в печени, слюнных железах);
2) нефрон (в почке); 3) фолликул (в щитовидной железе) и т.д.
Сегмент – часть доли органа, имеющая относительно автономное кровообращение, лимфообращение и иннервацию.
Топография внутренностей имеет первостепенное практическое значение. Знание топографии необходимо при обследовании больных, постановке диагноза и различных медицинских вмешательствах. При изучении топографии используют три понятия:
1)голотопия;
2)скелетотопия;
3)синтопия.
1. Голотопия – положение анатомического образования по отношению к области тела. Расположение органов характеризуется возрастными особенностями.
Верхней границей живота является линия, которая идет от места соединения тела грудины с мечевидным отростком до VIII ребра по средней подмышечной линии. Латеральная граница живота идет от этой точки вертикально до подвздошного гребня. Нижняя граница проходит по подвздошному гребню до передней нижней подвздошной ости, затем по паховой складке до лобкового бугорка и по верхнему краю лобкового симфиза.
106
Двумя горизонтальными линиями разделяют живот на верхний, средний и нижний отделы. Верхний отдел живота – надчревье, epigastrium, отделяется от среднего отдела – мезогастрия,
mesogastrium, линией, которую проводят выше пупка между нижними краями правой и левой реберных дуг. Граница между мезогастрием и нижним отделом живота – подчревьем, hypogastrium, проводится между передними верхними подвздошными остями правой и левой стороны.
Вкаждом из этих отделов выделяют три области. Их границами служат края реберных дуг и вертикальные линии, которые проводят соответственно краям правой и левой прямой мышцы живота.
Вэпигастрии посередине находится надчревная область, regio epigastriсa.
Латерально располагаются правая и левая подреберные области, regio hypochondriaсa dextra et sinistra.
Вмезогастрии выделяют среднюю – пупочную область, regio umbilicalis, и правую и левую латеральные области живота, regio abdominalis lateralis dextra et sinistra.
Вгипогастрии также выделяют среднюю – лобковую область, rеgio pubica, и две паховые об-
ласти, regio inquinalis dextra et sinistra.
2. Скелетотопия – проекция органа на части скелета – позвонки, ребра и другие костные образования, которые можно прощупать у живого человека или определить на рентгенограмме.
3. Синтопия – отношение органа к соседним органам, крупным сосудам и другим образованиям. Форма, положение и строение внутренностей имеют возрастные и половые различия. У людей одного пола и возраста они также индивидуально изменчивы. Знания возрастных особенностей ор-
ганов, их половых различий и анатомических вариантов имеют важное значение для врача.
Функции пищеварительной системы:
1) захватывание пищи;
2) механическая и химическая обработка пищи;
3) всасывание расщепленных питательных веществ и жидкостей;
4) выведение из организма непереваренных частей пищи.
72. Полость рта, её отделы, стенки. Губы, щеки, их строение, кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация.
Полость рта, cávitas óris (греч. stóma — рот, отсюда стоматология), делится на два отдела:
1)преддверие рта, vestibulum óris,
2)собственно полость рта, cávitas óris própria.
Преддверием рта называется пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия, ríma óris, преддверие рта открывается наружу.
Губы, lábа óris, представляют волокна круговой мышцы рта, покрытые снаружи кожей, изнутри
— слизистой оболочкой. По углам ротового отверстия губы переходят одна в другую посредством спаек, commissúrae labiórum. Кожа переходит на губах в слизистую оболочку рта, которая, продолжаясь с верхней губы на поверхность десны, gingiva, образует по средней линии довольно хорошо выраженную уздечку, frénulum lábii superióris. Frénulum lábii inferióris обычно слабо заметна. Щеки, búccae, имеют то же строение, что и губы, но вместо m. orbiculáris óris здесь заложен щеч-
ный мускул, m. buccinátor.
Cávitas óris própria простирается от зубов спереди и латерально до входа в глотку сзади. Сверху полость рта ограничена твердым нёбом и передним участком мягкого; дно образуется диафрагмой рта, diaphrágma óris (парный m. mylohyoídeus) и занято языком. При закрытом рте язык своей верхней поверхностью соприкасается с нёбом, так что cávitas óris сводится к узкому щелевидному пространству между ними. Слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку языка, frénulum linguae. По сторонам уздечки заметно по небольшому сосочку, carúncula sublinguális, с отверстием на нем выводного протока поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Латерально и кзади от carúncula sublinguláis тянется с каждой стороны подъязычная складка, plíca sublinguális, получающаяся от расположенной здесь подъязычной слюнной железы.
107
73. Твёрдое и мягкое нёбо, мышцы, кровоснабжение, иннервация. Акт глотания. Аномалии развития.
Небо, palátum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, palátum ósseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это — твердое нёбо, palátum dúrum; задняя треть, мягкое нёбо, palátum móllе, является мышечным образованием с фиброзной основой. При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки. По средней линии на нёбе заметен шов, ráphe paláti. У переднего конца шва заметен ряд поперечных возвышений (около шести), plícae palatínae transvérsae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.
Мягкое нёбо, palátum mólle, представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой — нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (нёбная занавеска, vélum palatínum) свободно свисает вниз и кзади, имея посредине выступ в виде язычка, úvula.
По бокам мягкое нёбо переходит в дужки. Передняя из них, árcus palatoglóssus, направляется к боковой стороне языка, задняя, arcus palatopharýngeus, идет на некотором протяжении по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая нёбной миндалиной, tonsilla palatina. Каждая нёбная миндалина представляет собой овальной формы скопление лимфоидной ткани. Миндалина занимает большую нижнюю часть треугольного углубления между дужками, fóssa tonsilláris. Миндалина в вертикальном направлении имеет от 20 до 25 мм, в переднезаднем — 15–20 мм и в поперечном — 12–15 мм. Медиальная, покрытая эпителием поверхность миндалины имеет неправильное, бугристое очертание и содержит крипты (углубления). Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой.
Ближайшим важным кровеносным сосудом является a. faciális, которая иногда (при извилистости своего хода) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне. Это нужно учитывать при операции удаления миндалин. Приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит a. carótis intérna.
В состав мягкого нёба входят следующие мышцы:
1.Нёбно-глоточная мышца, m. palatopharýngeus, берет начало от мягкого нёба и hámulus pterygoídeus, направляется вниз к глотке в толще árcus palatopharýngeus и оканчивается у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки. Тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое нёбо к задней стенке глотки.
2.Нёбно-язычная мышца, m. palatoglóssus начинается на нижней поверхности мягкого нёба, спускается в толще árcus palatoglóssus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m. transvérsus línguae. Опускает нёбную занавеску, причем обе árcus palatoglóssus напрягаются и отверстие зева суживается.
3.Мышца, поднимающая нёбную занавеску, m. levátor véli palatíni начинается на основании черепа и от евстахиевой трубы направляется к мягкому нёбу. Поднимает нёбную занавеску.
4.Мышца, напрягающая нёбную занавеску, m. ténsor véli palatíni начинается от евстахиевой трубы, идет вертикально вниз, огибает hámulus procéssus pterygoídei, поворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в апоневроз мягкого нёба. Напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении.
5.Мышца язычка, m. úvulae начинается от spína nasális postérior и от апоневроза мягкого нёба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.
Язычок, úvula, имеется только у человека в связи с необходимостью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела.
Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева, fáuces. Оно ограничено с боков дужками, árcus palatoglóssus, сверху — мягким нёбом, снизу — спинкой языка.
Нёбо получает питание из a. faciális, a. maxilláris и из a. pharýngea ascéndens (ветви a. carótis extérna).
Вены, несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. faciális. Лимфа оттекает в Inn. submandibuláres et submentáles.
108
Иннервация нёба осуществляется pléxus pharýngeus, образованным ветвями IX и X черепных нервов и trúncus sympathicus, а также nn. palatíni et n. nasopalatínus (II ветвь тройничного нерва). N. vágus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением m. ténsor véli palatíni, получающим иннервацию от III ветви тройничного нерва.
Nn. palatíni, n. nasopalatinus и IX пара осуществляют преимущественно чувствительную иннервацию.
74. Язык, его части, строение слизистой оболочки и мышц языка. Кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация.
Язык, língua (грен, glóssa, отсюда воспаление языка — glossítis), представляет мышечный орган (исчерченные произвольные волокна). Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, а благодаря находящимся в его слизистой оболочке специфическим нервным окончаниям язык является и органом вкуса и осязания. В языке различают большую часть, или тело, córpus línguae, обращенную кпереди верхушку, ápex, и корень, rádix línguae, посредством которого язык прикреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к нёбу и глотке, и носит название спинки, dórsum. Нижняя поверхность языка, fácies inférior línguae, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, márgo línguae. В спинке языка различают два отдела:
1)передний, больший (около 2/3), располагается приблизительно горизонтально на дне полости
рта;
2)задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке.
На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, носящая название слепого отверстия, forámen cécum línguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка, súlcus terminális. Оба отдела языка различаются как по своему развитию, так и по строению слизистой оболочки. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины, tónsilla linguális. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: plíca glossoepiglóttica mediana и две plícae glossoepiglotticae lateráles; между ними расположены две valléculae epiglótticae.
Сосочки языка, papíllae linguáles, бывают следующих видов:
1.Нитевидные и конические сосочки, papíllae filifórmes et cónicae, занимают верхнюю поверх-
ность переднего отдела языка и придают слизистой оболочке этой области шероховатый или бархатистый вид. Они функционируют, по-видимому, как тактильные органы.
2.Грибовидные сосочки, papíllae fungifórmes, расположены преимущественно у верхушки и по краям языка, снабжены вкусовыми луковицами, и поэтому признается, что они связаны с чувством вкуса.
3.Желобовидные сосочки, papíllae vallátae, самые крупные, они расположены непосредственно кпереди от forámen cécum и súlcus terminális в виде римской цифры V, с верхушкой, обращенной назад. Число их варьирует от 7 до 12. В них заложены в большом количестве вкусовые луковицы.
4.Листовидные сосочки, papíllae foliátae, расположены по краям языка. Кроме языка, вкусовые сосочки встречаются на свободном крае и носовой поверхности нёба и на задней поверхности надгортанника. Во вкусовых сосочках заложены периферические нервные окончания, составляющие рецептор вкусового анализатора.
Мышцы языка образуют его мышечную массу, которая продольной фиброзной перегородкой, séptum línguae, делится на две симметричные половины. Верхний край перегородки не доходит до спинки языка. Все мышцы языка в той или иной мере связаны с костями, особенно с подъязычной, и при своем сокращении одновременно меняют и положение, и форму языка, так как язык представляет единое мышечное образование, в котором невозможно изолированное сокращение отдельных мышц. Поэтому мышцы языка делят по их строению и функции на 3 группы
1) Первая группа — на нижней челюсти.
• М. genioglóssus, подбородочно-язычная, самая крупная из мышц языка, достигающая наивысшего развития только у человека в связи с появлением членораздельной речи. Она начинается от
109
spina mentalis, которая под влиянием этой мышцы также наиболее выражена у человека и поэтому служит признаком, по которому судят о развитии речи у ископаемых гоминид. От spína mentális волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние — к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой, m. verticális. Преобладающее направление мышечных пучков m. genioglossus и его продолжения m. verticális — вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед
иуплощается.
2)Вторая группа — на proc. styloídeus и малых рогах подъязычной кости.
•М. styloglóssus, шилоязычная мышца. Она начинается от procéssus styloídeus и от lig. stylomandibuláre, идет вниз и медиально и оканчивается на боковой и нижней поверхностях языка, перекрещиваясь с волокнами m. hyoglossus и m. palatoglossus. Тянут язык вверх и назад.
•М. longitudinális supérior, верхняя продольная мышца, начинается на малых рогах подъязычной кости и надгортаннике и тянется под слизистой спинки языка по обеим сторонам от séptum línguae до верхушки.
•М. longitudinális inférior, нижняя продольная мышца; начало — малые рога подъязычной кости; идет по нижней поверхности языка между m. genioglóssus и m. hyoglóssus до верхушки языка.
Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц сагиттальное, благодаря чему при их сокращении язык движется назад и укорачивается.
3) Третья группа — на теле и больших рогах подъязычной кости.
•М. hyoglóssus, подъязычная мышца, начинается от большого рога и ближайшей части тела подъязычной кости, идет вперед и вверх и вплетается в боковую часть языка вместе с волокнами m. styloglóssus и m. transvérsus. Тянет язык назад и вниз.
•М. transvérsus línguae, поперечная мышца языка, расположена между верхней и нижней продольными в горизонтальной плоскости от séptum línguae до края языка. Задняя ее часть прикрепляется к подъязычной кости. В m. transvérsus línguae переходит m. palatoglóssus, которая описана выше (см. «Мягкое нёбо»).
Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц — фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается.
При одностороннем их действии язык движется в соименную сторону, а при двустороннем — вниз и назад.
Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (procéssus styloídeus), сзади и внизу (os hyoídeum), и спереди языка (spina mentális mandíbulae), и расположение мышечных волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяют языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.
Питание языка обеспечивается из a. linguális, ветви которой образуют внутри языка сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков.
Венозная кровь выносится в v. linguális, впадающую в v. juguláris int. Лимфа течет от верхушки языка к Inn. submentáles, от тела — к Inn. submandibuláres, от корня — к Inn. retropharyngeáles, а
также в Inn. linguáles и верхние и нижние глубокие шейные узлы. Из них имеет большое значение n. lymph. jugulodigástricus и n. lymph, juguloomohyoideus. Лимфатические сосуды от средней и зад-
ней третей языка в большей части перекрещиваются. Этот факт имеет практическое значение, так как при раковой опухоли на одной половине языка надо удалять лимфатические узлы с обеих сторон.
Иннервация языка осуществляется так: мышцы — от n. hypoglóssus; слизистая — в двух передних третях от n. linguális (из III ветви n. trigéminus) и идущей в его составе chórda týmpani (n. intermédius)
— вкусовые волокна к грибовидным сосочкам; в задней трети, включая papillae vallátae — от n. glossopharýngeus; участок корня около надгортанника — от n. vágus (n. larýngeus supérior).
110
75. Зубы: строение, отличия резцов, клыков, малых и больших коренных зубов, кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Понятие о прикусе. Аномалии зубов и прикуса.
Зубы, dentes, расположены в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей. Функция зубов заключается в захватывании и размельчении пищи. Зубы человека участвуют также в артикуляции речи. Зуб имеет коронку, шейку и корень.
Коронка зуба, corona dentis, выступает над краем десны, имеет несколько поверхностей:
1)нёбная или язычная поверхность, facies palatinalis s. lingualis, обращена в собственно рото-
вую полость;
2)вестибулярная поверхность, facies vestibularis, обращена в преддверье рта (губная или щеч-
ная);
3)контактная поверхность, facies contactus, обращена к соседнему зубу данного ряда, контактных поверхностей две: мезиальная и дистальная;
4)окклюзионная поверхность, facies occlusalis, обращена к такой же поверхности зуба противоположной челюсти и контактирует с ней при смыкании зубов. У резцов она называется режущим краем, у клыков – режущим бугром, у премоляров и маляров – жевательной поверхностью.
Корень зуба, radix dentis, находится в зубной альвеоле и заканчивается верхушкой корня, apex radicis, на которой имеется отверстие верхушки зуба, foramen apicis dentis. Через него внутрь зуба входят сосуды и нервы.
Шейка зуба, cervix dentis, представляет собой небольшое сужение между коронкой и корнем. Внутри зуба находится полость зуба, cavitas dentis, которая продолжается в корень зуба в виде
канала корня зуба, canalis radicis dentis. Полость зуба заполнена зубной пульпой, pulpa dentis,
состоящей из соединительной ткани, сосудов, нервов и клеточных элементов
Вещество зуба состоит из дентина, dentinum, расположенного вокруг полости зуба и канала корня. Коронка зуба снаружи покрыта эмалью, enamelum, а корень – цементом, cementum.
У человека происходит две смены зубов:
1)молочные, временные или отпадающие зубы, dentes lactei, temporarii, decidui, прорезыва-
ются у детей 5-7 месяцев и в возрасте 2-2,5 лет их количество достигает 20. У детей 5-7 лет молочные зубы начинают выпадать, и на и месте появляются постоянные зубы.
2)постоянные зубы, dentes permanentes, их количество у взрослых 32.
Выделяют четыре вида зубов: резцы, клыки, малые коренные и большие коренные зубы, различная форма зубов связана с различиями в их функциях. Так, резцы приспособлены для откусывания пищи, клыки – для ее разрывания, малые коренные – для раздробления, большие коренные – для растирания пищи.
Зубы человека расположены симметрично в виде верхнего и нижнего зубных рядов. Каждый ряд содержит по 10 молочных зубов или по 16 постоянных зубов.
Количество зубов каждого вида выражается зубной формулой. Групповая зубная формула молочных зубов:
2012 2102
2012 2102
Это означает, что в каждом зубном ряду на одной стороне челюсти имеются 2 резца, 1 клык и 2 больших коренных зуба. Малые коренные зубы у детей отсутствуют.
Групповая зубная формула постоянных зубов:
3212 2123
3212 2123
Это означает, что в каждом зубном ряду на одной стороне челюсти имеются 2 резца,1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба.
Для установления принадлежности зуба к правой или левей стороне служат три признака:
1)признак корня – корень отклоняется дистально;
2)признак угла коронки – линия жевательной поверхности образует меньший угол с мезиальной поверхностью, чем с дистальной;
3)признак кривизны эмали – со стороны вестибулярной поверхности толщина эмали у медиального края коронки больше, чем у дистального.
Резцы, клыки и коренные зубы различаются формой коронки и количеством корней.
111